脊髓损伤患者留置导尿与间歇导尿对尿路感染的观察
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【摘要】 目的 脊髓损伤患者晚期死亡原因主要是尿路感染所引起的尿毒症和慢性肾功能衰竭。探讨间歇导尿与留置导尿对脊髓损伤患者尿路感染的影响。方法 对100例脊髓损伤患者分别施行留置导尿术与间歇导尿术，于分组时、间歇导尿15 d、间歇导尿30 d取患者尿液进行细菌培养计数。结果 间歇导尿15、30 d的尿路感染发生率明显低于留置导尿尿路感染发生率。结论 脊髓损伤患者间歇导尿与留置导尿相比能降低尿路感染的发生率。
【关键词】间歇导尿；留置导尿；脊髓损伤；尿路感染
1917年Thompson walher报道，第一次世界大战时某医院存活的大约450名脊髓损伤的英国士兵中，于2年之内有179例(占39.8%)死于尿路感染，根据1987-1988年唐山地区调查，在374例脊髓损伤患者死亡病例中，肾功能衰竭占45%。脊髓损伤患者晚期死亡原因主要是尿路感染所引起的尿毒症和慢性肾功能衰竭[1]。据统计，一次导尿后，持续性细菌尿的发生率在门诊的年轻女性为1%，住院的非妊娠女性为4%，而重病卧床患者或妊娠女性为20%，留置导尿管更易发生尿路感染，如留置导尿管1 d，感染率约50%，若为3～4 d，则可达90%以上，长期留置导尿管则100%出现菌尿[2]。现将河南中医学院第一附属医院2006年4月至2007年10月收治的100例脊髓损伤导致小便控制不能患者，采取留置导尿与间歇导尿法进行分组对照观察，观察结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 脊髓损伤患者100例，男58例，女42例，患者均留置尿管，泌尿系超声无器质性病变，随机分为对照组和干预组，两组各50例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。干预组和对照组留置尿管天数和细菌计数差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
1.2 方法 对照组采取留置导尿法：入院后用14~16号双腔气囊导尿管施行无菌导尿术留置导尿，每周更换导尿管一次，插管时动作轻柔，深浅适度，气囊内注水10 ml，每天用0.5%碘伏无菌棉球消毒会阴、尿道口、导尿管近端一次每日更换引流袋一个，鼓励患者多饮水，每3~4 h放尿1次，每次放尿量不超过500 ml为宜，保持会阴部清洁，便后及时清洗会阴，保持导尿管通畅，尿袋提高超过膀胱位置时须夹闭尿管，防止逆行感染。
干预组采取间歇导尿法：①采取常规导尿术；②向患者和家属讲解神经源性膀胱的训练方法并给予心理护理，以取得配合；③控制饮水：限制患者每天摄水量，控制在1500~1800 ml，防止膀胱过度充盈，早、中、晚餐各饮水400 ml(包括饮食水份、中药、饮料)两餐之间饮水200 ml，要求均匀摄水，125 ml/h，避免短时间内大量饮水，以定期排尿，20：00～06：00时不饮水；④膀胱功能训练：利用刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促进排尿，如轻叩耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，牵拉阴茎、龟头等方法促进自发排尿反射。耻骨上区轻叩法：通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩，用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩，即产生排尿。叩击宜轻而快，避免重叩，频率约100次/min，时间15~20 min，睡前最后一次训练排尿，夜间不采取手法刺激；⑤一般患者无尿失禁和自发性排尿，可4~6 h导尿1次，每次尿量保持在300~500 ml，出现自发排尿后可延长至每6~8 h导尿1次，残余尿量少于100 ml时可停止导尿[3]。
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1.3 观察指标
1.3.1 尿路感染指标 革兰阴性杆菌>105 cfu/ml,革兰阳性球菌>104 cfu/ml[4]。
1.3.2 观察留置导尿与间歇导尿15 d尿细菌培养计数。
1.3.3 观察留置导尿与间歇导尿30 d尿细菌培养计数。
1.4 统计学方法 计量资料采取t检验，计数采用χ2检验。
2 结果
经治疗15 d，干预组与对照组的细菌计数进行比较，差异有统计学意义(P<0.01)，经治疗30 d，干预组与对照组的细菌计数进行比较，其差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。
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3 讨论
以上结论表明，间歇导尿的患者与留置导尿的患者相比较，间歇导尿患者尿细菌培养计数提示尿路感染的例数明显少于留置导尿的例数，说明间歇导尿与留置导尿相比能降低尿路感染的发生率。留置导尿的机械性刺激破坏了膀胱尿道的无菌状态，可引起尿道周围炎、膀胱结石，严重者可形成尿道周围脓肿、阴茎脓肿、尿瘘，出现慢性膀胱挛缩，长期连续引流可导致膀胱容量缩小，间歇导尿解决了残余尿和留置导尿长期留存体内的问题，因而即使将少量病菌融入，引起新的感染，但远远比残余尿和留置导尿管带来的危害要小，间歇导尿优于留置导尿，主要在于可降低感染率，减少尿路结石的发生率，促进逼尿肌反射的早期恢复，避免膀胱挛缩，减少阴茎阴囊的并发症，减轻自主神经反射障碍[5]。1947年，Cullmann提出对脊髓损伤患者采用无菌性间歇导尿技术，使得膀胱周期性扩张和排空，接近生理状态，大大减少了感染的发生机会，在1979年Lapides报道的218例间歇性清洁导尿患者中，仅1例发生急性肾盂肾炎，48%可保持尿内无菌[6]。尿路感染被看作是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一，因此降低尿路感染的发病率是医务人员经常面对的一个医疗问题。间歇导尿能更好的避免尿路感染减轻患者痛苦，是一种较好的导尿方法。
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参考文献
[1] 张玉海，赵继懋.神经泌尿学.人民卫生出版社，2007:263.
[2] 钱家麒.难治性泌尿系统疾病.上海科学技术出版社，2007:211.
[3] 刘承梅.间歇导尿治疗神经源性膀胱功能障碍临床观察.中国中医急症,2006,12(15):1426.
[4] 叶应妩.全国临床检验操作规程.东南大学出版社，1991:386.
[5] 杜林栋.泌尿外科临床常见疑难问题对策.清华大学出版社，2008:262-263.
[6] 陆廷仁.骨科康复学.人民卫生出版社，2007:678., 百拇医药(黄 莹)