瞳孔温热疗法治疗老年盘样黄斑病变临床分析
 |
【摘要】 目的 探讨瞳孔温热疗法治疗老年盘样黄斑病变(渗岀型)的效果。方法随访治疗后3、6个月通过视网膜血管造影(FFA)、脉络膜血管造影(ICG)检查46例患者，均为老年人，年龄60~84岁。治疗前患眼充分散瞳2~3次，表面麻醉后选Oculer(90°)激光镜，通过810 nm半导体红外激光，导光纤维照射病变部位，所有的病变区域在治疗中均被累及。3次为1个疗程，每次间隔1周。结果 36例患者脉络膜出血较大吸收，脉络膜新生血管明显缩小，自觉症状明显好转，视力提高。10例患者脉络膜出血及新生血管无明显改变，视力不提高。结论 此项目开展以后，突破了黄斑是激光治疗的禁区。延缓了病程，改善了症状，明显提高了患者的生活质量。
【关键词】老年黄斑变性(SMD、AMD)；瞳孔温热疗法
老年黄斑变性(SMD、AMD)亦称年龄相关性黄斑变性(ARMD)，大多始于50岁左右，年龄越大，发病率越高。我国近年来本病的发病率有逐年增高的趋势，性别上无明显差异。双眼同时或先后发病。因临床表现不同而分为萎缩型与渗岀型两种[1]。吉林省人民医院于2006年10月至2007年8月对46例老年盘样黄斑病变(渗岀型)患者进行经瞳孔温热疗法治疗，大部分患者取得良好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 46例患者均为老年人，年龄60~84岁，右眼27例，左眼19例，男24例，女22例。双眼14例，单眼32例。治疗前均行双眼视网膜(FFA),脉络膜(ICG)血管造影检查，均为渗岀型盘样黄斑病变。典型性37例，典型性脉络膜新生血管：造影早期见边界清晰的强荧光，后期荧光渗漏，积存于色素上皮下形成局限性强荧光。隐匿性9例。隐匿性脉络膜新生血管：分为血管性色素上皮脱离及血管性色素上皮病变。血管性色素上皮脱离：造影早期出现一个小而不规则的色素上皮下强荧光区，数分钟内荧光逐渐增强，后期视网膜下组织染色或染料渗漏。血管性色素上皮病变：造影早期无边界清晰的典型脉络膜新生血管性强荧光出现，后期有不规则的色素上皮下渗漏，并伴视网膜下出血遮挡荧光。吲哚青绿血管造影(ICGA)：黄斑下脉络膜新生血管的形成。晚期CNV显示弱荧光渗漏。采用ICGA可弥补FFA的不足，ICGA能有效发现FFA不能诊断的隐匿性CNV，有利于发现黄斑出血所掩盖的CNV,ICGA较FFA发现的CNV多，并显示较清晰，范围较大，而且数量较多，极大的提高了隐匿性CNV的诊断率。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 治疗前患眼美多利-P滴眼液充分散瞳2~3次，奥布卡因滴眼液表面麻醉后将患者固定于裂隙灯上，眼内放入Oculer(90°)激光镜，通过810 nm波长的半导体红外激光，导光纤维照射病变部位，开始，光照射60 s，能量控制在100~200 mW，以照射区域无可见损伤和轻微发灰为准，能量控制随视网膜的颜色改变而改变，所有的病变区域在治疗中均被确信累及。不同的症状、能量大小、光斑直径及照射时间均不同。3次为1个疗程，每次间隔1周。
2 结果
治疗后3、6个月通过视网膜血管造影(FFA)、脉络膜血管造影(ICG)检查：36例患者脉络膜出血较大吸收，脉络膜新生血管明显缩小，自觉症状明显好转，视力提高。10例患者脉络膜出血及新生血管无明显改变，视力不提高(见表1)。
3 讨论
老年黄斑变性(渗岀型)特点为老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性(AMD)，为黄斑区结构的衰老性改变。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣[2]。由于黄斑部结构与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣也见于正常视力的老年人，但由此继发的种种病理改变后，则导致黄斑部变性发生。此病大多发生于45岁以上，其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。病因尚未明了，可能与遗传、先天性缺损、慢性光损害、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常以及心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关。现大多数人认为此病可能是多种原因综合作用的结果，根据其临床表现不同分为萎缩型和渗出型两型。萎缩型(又称干性或非渗出性)主要为脉络膜毛细血管萎缩，玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等引起的黄斑区萎缩变性。渗出型(又称湿性或盘状)主要为玻璃膜的破坏，脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管，发生黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕[2]。有学者观察萎缩型亦可转变为渗出型。患者常诉中心视力减退、视物模糊或变形。萎缩型患者视力下降缓慢，甚至达数个月。渗出型患者视力急剧下降，伴有出血者，眼前黑影或视力障碍。眼底所见：萎缩型：黄斑部色素紊乱，色素上皮萎缩，中心凹反光减弱或消失，散在玻璃膜疣；渗出型：黄斑部视网膜下新生血管，典型表现为黄斑区中心凹或中心凹旁有一不规则的类圆形病灶，呈灰白色或黄白色。位于神经上皮下。病灶周围或表面有出血及反光晕。眼底荧光血管造影：萎缩型：黄斑区玻璃膜疣及色素脱失处早期显窗样缺损的高荧光，随背景荧光而增强、减弱及消退。有的造影后期着染，或有小的色素上皮脱离。病程较长者，黄斑色素上皮萎缩区内可出现脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，荧光造影可见此处呈现低荧光区，其中有残余的脉络膜大血管。渗出型：黄斑区脉络膜新生血管，荧光渗漏，或出血遮挡荧光。脉络膜新生血管在荧光血管造影中可分为典型性和隐匿性两种类型。典型性脉络膜新生血管：造影早期见边界清晰的强荧光，后期荧光渗漏，积存于色素上皮下或神经上皮下，形成局限性强荧光。隐匿性脉络膜新生血管：分为血管性色素上皮脱离及血管性色素上皮病变。血管性色素上皮脱离：造影早期出现一个小而不规则的色素上皮下强荧光区，数分钟内荧光逐渐增强，后期视网膜下组织染色或染料渗漏。血管性色素上皮病变：造影早期无边界清晰的典型脉络膜新生血管性强荧光出现，后期有不规则或边界欠清的色素上皮下渗漏，并伴视网膜下出血遮挡荧光，又称不明来源的晚期渗漏。吲哚青绿血管造影(ICGA)：渗出型黄斑变性的眼底病变特征是黄斑下CNV的形成。在ICGA晚期CNV显示弱荧光渗漏。采用ICGA可弥补FFA的不足，ICGA能有效发现FFA不能诊断的隐匿性CNV，有利于发现黄斑出血所掩盖的CNV,ICGA较FFA发现的CNV多，并显示较清晰，范围较大，而且数量较多，极大的提高了隐匿性CNV的诊断率[3]。双眼先后发病，视力下降较显著。其病程包括渗出前、渗出与结瘢三个过程[2]。
, 百拇医药
由于老年黄斑变性(SMD)或(AMD)的病因不明，对于此病的治疗，目前尚无特效疗法，在治疗中可采用下列辅助疗法：微量元素锌剂：口服葡萄糖酸锌50 mg/次 ，2次/d。有人认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展。抗氧化剂：口服维生素C和维生素E，可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。激光治疗：用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时，激光稍过量，可以使脉络膜新生血管增生，且对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到较大影响，必须警惕[3]。对于已经发展为渗岀型老年黄斑变性者，任何药物均不能消除视网膜下脉络膜新生血管膜。因此，开展此项目以前，此种病例尚无特别有效的疗法，致盲率极高，给患者生活带来很大痛苦。瞳孔温热疗法治疗原则是(TTT)：此法是采用810 nm波长的近红外激光，在视网膜上的辐射率为7.5 W/cm2,穿透力强而屈光间质吸收少，使靶组织缓慢升温10℃左右。但低于传统激光光凝产生的局部温度，非特异性的作用于CNV，对周围正常组织损伤较小。光热后引起新生血管血栓，从而使血供降低，引起新生血管封闭，因为新生血管壁薄，光热易穿过血管，而正常血管管壁厚，光热则不能穿过血管引起血栓。并促进出血和渗出的吸收，同时还相对保留一定的视功能。因此，TTT适合治疗各种CNV，包括隐匿性和典型性CNV。此项目开展以后，为此病的治疗开展了一个崭新的治疗天地，突破了黄斑是激光治疗的禁区。延缓了病程，改善了症状，经治疗后大部分患者病情好转，少部分患者病情得到稳定，生活质量明显提高。
参考文献
[1] 刘家奇，等.实用眼科学.人民卫生出版社，2002：509.
[2] 张承芬.眼底病学.人民卫生出版社，1998:339.
[3] 老年性黄斑病变如何治疗.h.ttp://www.love-eye.cn/hbbx/hbbx_003.HTM,2008-7-25., http://www.100md.com(张晓琴 张晓利 王淑静)