静脉应用地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛临床观察
【摘要】 目的 观察静脉应用地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛患者的疗效，安全性及不良反应。方法 35例不稳定型心绞痛患者，首剂10 mg静脉推注，继而以60μg/min静脉滴注，逐渐加量最大剂量300μg/min持续静脉滴注48 h并观察心绞痛发作情况，心电图改变及血压、心率变化。结果 用药后48 h内与用药前比较，平均心绞痛发作次数减少，心电图缺血性表现明显改善，血压下降，心率减慢，出现窦性心动过缓2例，低血压1例，减量后恢复。结论 短期静脉应用地尔硫卓安全，有效。
【关键词】地尔硫卓；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种心血管急症之一，其临床表现多样，病情进展迅速，有发生急性心肌梗死甚至猝死的危险，因此迅速正确的诊断和及时有效的治疗能在很大程度上改善患者的预后。本研究旨在探讨静脉应用地尔硫卓治疗UAP的临床疗效和安全性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 2007年10月至2008年6月吉林省人民医院心内科住院患者35例，其中男27例，女8例，年龄40～76岁，平均(60.5±8.4)岁，入选标准符合WHO的不稳定型心绞痛临床分型标准：其中静息型心绞痛5例，初发型劳累心绞痛3例，恶化劳累型心绞痛15例，梗死后心绞痛2例，混合性心绞痛10例，合并有原发性高血压18例，高脂血症20例，2型糖尿病15例，吸烟者20例。排除标准：①肾功能不全；②糖尿病酮症；③急性心肌梗死；④二度及二度以上房室传导阻滞；⑤心率<55次/min；⑥心功能III级及以上；⑦血压低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 入选患者心绞痛正在发作给予地尔硫卓注射液(天津田边制药有限公司，合贝爽)，首剂10 mg静脉推注(20 ml生理盐水稀释后缓慢静脉推注10 min)，继而以60 μg/min静脉滴注，用药过程中观察心绞痛症状有无发作，同时观察血压，心率及药物的不良反应。如果心绞痛症状发作且无不良反应，则每5 min递增10μg渐增量至150 μg/min维持；如仍发作，逐渐加量(每3～5 min剂量增加10 μg)至300 μg/min(最大剂量)，以有效剂量维持静脉滴注48 h，如出现不良反应则减量观察。静脉用药结束后治疗有效者改口服地尔硫卓缓释片(天津田边制药有限公司，合贝爽)，用药过程中根据病情合用抗血小板制剂，β受体阻滞剂，他汀类及低分子肝素治疗。
, 百拇医药
1.2.2 疗效评定 观察静脉用地尔硫卓前及用药48 h期间心绞痛发作次数和最长持续时间，心电图ST-T改变，血压、心率、心肌耗氧量指标(动脉收缩压与心率的乘积，SBP×HR)及药物的不良反应。
1.3 统计学方法 计量资料以均值±标准差(x±s)表示，用方差分析进行统计学处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 静脉滴注地尔硫卓显效28例，有效5例，总有效率为94%，2例无效，占6%，与用药前相比较，用药48 h后患者心绞痛发作平均次数减少，发作持续时间缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 用药前后心电图的变化 治疗前及治疗后24 h和48 h分别做十二导联常规心电图，以ST段下移导联总数(NST)和ST段下移总量(∑ST)表示心肌缺血的范围和程度，治疗开始后24 h和48 hNST和∑ST均较治疗前有明显下降，48 h较24 h NST、∑ST有进一步下降，但差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.3 用药前后血压，心率，及SBP×HR的变化。用药后，心率不同程度减慢，变化不显著，用药后1 h收缩压明显下降，P<0.05，心肌耗氧量指标(SBP×HR)明显降低。
2.4 不良反应 2例出现窦性心动过缓(心率46～50次/min)，1例出现一过性低血压(85/50 mm Hg)，地尔硫卓减量后均好转。用药过程中无心绞痛加重或心功能恶化。
3 讨论
UAP治疗包括介入治疗和药物治疗，常常有患者因经济原因或病变复杂不能接受介入治疗。而药物治疗包括抗血小板药物、抗凝、降脂以及改善血管内皮功能等治疗，其他抗心肌缺血的常用药物为硝酸酯类和β受体阻滞剂，硝酸酯类药物虽长期应用于临床，其不足之处是引起反射性心率增快，持续应用产生耐药性，应限制这类药物的应用。国外研究提示静脉应用地尔硫卓治疗UAP，疗效及安全性优于硝酸甘油[1]。地尔硫卓通过作用于心肌、冠脉血管及外周血管等部位的平滑肌细胞膜Ca2+通道，抑制Ca2+内流，减少细胞内Ca2+的浓度，明显缓解冠脉痉挛，扩张冠状动脉，增加缺血心肌血量，同时降低血压，减慢心率，从而减少心肌耗氧量[2]，能有效缓解心绞痛，静脉持续微泵注入能迅速达到并维持平稳的有效血药浓度，使地尔硫卓更有效发挥作用，又不存在硝酸甘油的耐药性问题。本研究结果显示，静脉持续泵入地尔硫卓能使心绞痛短时间内明显缓解，发作次数减少且持续时间明显缩短，心率、血压及心肌耗氧量指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善，与国内外相关报道相似[3-6]。
, 百拇医药
地尔硫卓具有较强的血管选择性，在同等血药浓度下对冠脉的抑制作用强于大动脉和心肌，故其在缓解冠脉痉挛，扩张冠脉、改善心肌缺血的同时对心肌的抑制作用极小。而且地尔硫卓对心脏的负性频率及负性肌力作用具有剂量依赖性，同时与患者的基础心率和心功能状况有关。
本研究2例出现窦性心动过缓，1例出现一过性低血压，减量后症状缓解。本结果显示，静脉应用地尔硫卓治疗UAP，在较安全的药物剂量范围内，能使UAP患者心绞痛发作得到控制，避免更严重的心脏缺血事件发生，同时在药物治疗剂量下不良反应发生率低，安全性高，可作为UAP的一线药物。
参考文献
[1] Gobel E J,Van Gilst WH,de Kam P J,et al.Long-term follow-up after early intervention with intravenous diltiazem or intravenous nitroglycerin for unstable angina pectoris.Eur Heart J,1998,19:1208-1213.
, 百拇医药
[2] Boden WE,Vray M,Eschwege E,et al.Heart rate -lowering and regulating effects of once-daily sustained-release diltiazem.Clin Cardiol,2001,24(1):73.
[3] Gobel E J,Van Gilst WH,et al.Randomised double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstable angina pectoris.Lancet,1995,346:1653-1657.
[4] 中华医学会心血管病学会.中华心血管病学杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病学杂志，2000，28(6)：409-414.
[5] Wattanasuwan N,Khan IA,Meta NJ,et al.Acute ventricular rate control in atrial fibrillation IV combination of diltiazem and digoxin vs IV diltiazem alone.Chest,2001,119(2):502-506.
[6] 地尔硫卓协作组.静脉注射地尔硫卓治疗不稳定性心绞痛多中心随机对照试验.中华心血管病杂志，2005，33:238-242., 百拇医药(王 鑫 邹艳惠 杨 愚)
【关键词】地尔硫卓；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种心血管急症之一，其临床表现多样，病情进展迅速，有发生急性心肌梗死甚至猝死的危险，因此迅速正确的诊断和及时有效的治疗能在很大程度上改善患者的预后。本研究旨在探讨静脉应用地尔硫卓治疗UAP的临床疗效和安全性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 2007年10月至2008年6月吉林省人民医院心内科住院患者35例，其中男27例，女8例，年龄40～76岁，平均(60.5±8.4)岁，入选标准符合WHO的不稳定型心绞痛临床分型标准：其中静息型心绞痛5例，初发型劳累心绞痛3例，恶化劳累型心绞痛15例，梗死后心绞痛2例，混合性心绞痛10例，合并有原发性高血压18例，高脂血症20例，2型糖尿病15例，吸烟者20例。排除标准：①肾功能不全；②糖尿病酮症；③急性心肌梗死；④二度及二度以上房室传导阻滞；⑤心率<55次/min；⑥心功能III级及以上；⑦血压低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 入选患者心绞痛正在发作给予地尔硫卓注射液(天津田边制药有限公司，合贝爽)，首剂10 mg静脉推注(20 ml生理盐水稀释后缓慢静脉推注10 min)，继而以60 μg/min静脉滴注，用药过程中观察心绞痛症状有无发作，同时观察血压，心率及药物的不良反应。如果心绞痛症状发作且无不良反应，则每5 min递增10μg渐增量至150 μg/min维持；如仍发作，逐渐加量(每3～5 min剂量增加10 μg)至300 μg/min(最大剂量)，以有效剂量维持静脉滴注48 h，如出现不良反应则减量观察。静脉用药结束后治疗有效者改口服地尔硫卓缓释片(天津田边制药有限公司，合贝爽)，用药过程中根据病情合用抗血小板制剂，β受体阻滞剂，他汀类及低分子肝素治疗。
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1.2.2 疗效评定 观察静脉用地尔硫卓前及用药48 h期间心绞痛发作次数和最长持续时间，心电图ST-T改变，血压、心率、心肌耗氧量指标(动脉收缩压与心率的乘积，SBP×HR)及药物的不良反应。
1.3 统计学方法 计量资料以均值±标准差(x±s)表示，用方差分析进行统计学处理。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 静脉滴注地尔硫卓显效28例，有效5例，总有效率为94%，2例无效，占6%，与用药前相比较，用药48 h后患者心绞痛发作平均次数减少，发作持续时间缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 用药前后心电图的变化 治疗前及治疗后24 h和48 h分别做十二导联常规心电图，以ST段下移导联总数(NST)和ST段下移总量(∑ST)表示心肌缺血的范围和程度，治疗开始后24 h和48 hNST和∑ST均较治疗前有明显下降，48 h较24 h NST、∑ST有进一步下降，但差异无统计学意义。
, 百拇医药
2.3 用药前后血压，心率，及SBP×HR的变化。用药后，心率不同程度减慢，变化不显著，用药后1 h收缩压明显下降，P<0.05，心肌耗氧量指标(SBP×HR)明显降低。
2.4 不良反应 2例出现窦性心动过缓(心率46～50次/min)，1例出现一过性低血压(85/50 mm Hg)，地尔硫卓减量后均好转。用药过程中无心绞痛加重或心功能恶化。
3 讨论
UAP治疗包括介入治疗和药物治疗，常常有患者因经济原因或病变复杂不能接受介入治疗。而药物治疗包括抗血小板药物、抗凝、降脂以及改善血管内皮功能等治疗，其他抗心肌缺血的常用药物为硝酸酯类和β受体阻滞剂，硝酸酯类药物虽长期应用于临床，其不足之处是引起反射性心率增快，持续应用产生耐药性，应限制这类药物的应用。国外研究提示静脉应用地尔硫卓治疗UAP，疗效及安全性优于硝酸甘油[1]。地尔硫卓通过作用于心肌、冠脉血管及外周血管等部位的平滑肌细胞膜Ca2+通道，抑制Ca2+内流，减少细胞内Ca2+的浓度，明显缓解冠脉痉挛，扩张冠状动脉，增加缺血心肌血量，同时降低血压，减慢心率，从而减少心肌耗氧量[2]，能有效缓解心绞痛，静脉持续微泵注入能迅速达到并维持平稳的有效血药浓度，使地尔硫卓更有效发挥作用，又不存在硝酸甘油的耐药性问题。本研究结果显示，静脉持续泵入地尔硫卓能使心绞痛短时间内明显缓解，发作次数减少且持续时间明显缩短，心率、血压及心肌耗氧量指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善，与国内外相关报道相似[3-6]。
, 百拇医药
地尔硫卓具有较强的血管选择性，在同等血药浓度下对冠脉的抑制作用强于大动脉和心肌，故其在缓解冠脉痉挛，扩张冠脉、改善心肌缺血的同时对心肌的抑制作用极小。而且地尔硫卓对心脏的负性频率及负性肌力作用具有剂量依赖性，同时与患者的基础心率和心功能状况有关。
本研究2例出现窦性心动过缓，1例出现一过性低血压，减量后症状缓解。本结果显示，静脉应用地尔硫卓治疗UAP，在较安全的药物剂量范围内，能使UAP患者心绞痛发作得到控制，避免更严重的心脏缺血事件发生，同时在药物治疗剂量下不良反应发生率低，安全性高，可作为UAP的一线药物。
参考文献
[1] Gobel E J,Van Gilst WH,de Kam P J,et al.Long-term follow-up after early intervention with intravenous diltiazem or intravenous nitroglycerin for unstable angina pectoris.Eur Heart J,1998,19:1208-1213.
, 百拇医药
[2] Boden WE,Vray M,Eschwege E,et al.Heart rate -lowering and regulating effects of once-daily sustained-release diltiazem.Clin Cardiol,2001,24(1):73.
[3] Gobel E J,Van Gilst WH,et al.Randomised double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryl trinitrate for unstable angina pectoris.Lancet,1995,346:1653-1657.
[4] 中华医学会心血管病学会.中华心血管病学杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病学杂志，2000，28(6)：409-414.
[5] Wattanasuwan N,Khan IA,Meta NJ,et al.Acute ventricular rate control in atrial fibrillation IV combination of diltiazem and digoxin vs IV diltiazem alone.Chest,2001,119(2):502-506.
[6] 地尔硫卓协作组.静脉注射地尔硫卓治疗不稳定性心绞痛多中心随机对照试验.中华心血管病杂志，2005，33:238-242., 百拇医药(王 鑫 邹艳惠 杨 愚)