异位妊娠96例保守治疗的观察及护理
【摘要】 目的通过单次肌内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗异位妊娠，避免因手术造成疤痕及周围组织的粘连，减少重复妊娠的发生。方法 将异位妊娠96例保守治疗，按MTX 50 mg/m2深部肌内注射，若效果不满意，1周后重复注射1次。结果 治愈79例，17例采用腹腔镜或开腹手术治疗，成功率达82.3%。结论 MTX肌内注射治疗异位妊娠，效果好。在护理工作中，要密切注意观察病情及落实各项护理措施。
【关键词】甲氨蝶呤；异位妊娠；保守治疗
异位妊娠是妇科常见的急症之一，近年来发病率有明显上升趋势[1]。由于异位妊娠确诊率不断提高，许多未破裂的异位妊娠用药物治疗取得良好的效果，其中甲氨蝶呤(MTX)为常用的有效药物。近年来，汕头大学医学院第一附属医院采用 MTX单次肌内注射治疗异位妊娠，疗效显著，不良反应小，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2006年12月本院收治未破裂异位妊娠96例，年龄17~41岁，平均27.7岁，异位妊娠包块均未破裂。选用肌内注射MTX治疗异位妊娠需要严格选择病例。条件是：生命体征稳定，无腹腔内急性出血的体征，B超证实子宫腔内无妊娠囊,异位妊娠包块直径≤3 cm；肝肾及凝血功能均正常,外周血白细胞>4×109/L，血β-HCG<2000 U/L。所有患者均采用单次肌内注射MTX，不用甲酰四氢叶酸解毒。
1.2 治疗方法 应用MTX 50mg/m2深部肌内注射。用药后每2～3 d监测血清β-HCG 1次,若血清β-HCG下降不满意，1周后重复注射1次。治疗过程中如出现包块进行性增大或有腹腔内出血表现以及2次注射后血清β-HCG仍下降不满意，则行手术治疗。
2 结果
, 百拇医药
本组MTX单次注射治愈66例,血清β-HCG降至正常时间为7～36 d，平均21.2 d。重复注射MTX 17例，其中13例保守治疗成功，β-HCG降至正常时间为20～45 d。17例采用腹腔镜或开腹手术治疗。
3 护理
3.1 心理护理 异位妊娠患者由于年纪较轻，对疾病的认识不足，对治疗情况不了解，且异位妊娠随时有破裂的可能，患者往往产生恐惧、焦虑、紧张等心理。因此，在工作中首先以亲切、和蔼的态度取得患者及家属的信任,适时向患者讲解有关知识、治疗方法及治愈成功的病例等，在整个治疗过程中要理解、同情患者，对于患者提出的问题耐心地给予解答，消除顾虑,使其积极配合治疗和护理。
3.2 常规检查 B超检查，抽血查血β-HCG，肝肾功能，以了解患者能否耐受化疗。由于MTX的剂量是根据患者体表面积计算的，因此，用药前准确测量患者身高、体质量,测量前嘱患者排空大小便。药物剂量要求足量、准确、要现配现用。为防止剂量不足，影响疗效，剂量过量可能会发生毒性反应。在抽取药液时，要求把药液吸净，防外漏，先用3 ml注射用水溶解MTX，抽取干净后，再用2 ml注射用水冲一遍，以保证剂量准确、足量。MTX具有肾毒性，因此，注射后嘱患者多饮水，每天1000～2000 ml，禁食酸性食物，禁酒，以减轻药物的不良反应。
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3.3 病情观察
3.3.1 密切注意腹痛情况 在保守治疗过程中，随时有输卵管破裂或流产导致腹腔内大出血的可能，所以须严密观察患者的面色、生命体征及腹部体征的变化。如果是妊娠破裂时，患者突感一侧下腹撕裂疼痛，常伴有恶心、呕吐、晕厥、肛门坠胀感。如发现患者面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状，需及时报告医生，立即建立静脉通道，备血，积极行术前准备，予以手术治疗。本组3例因腹腔急性出血而行手术治疗。而肌内注射MTX后，最初2～3 d患者会出现轻微的下腹隐痛，此症状可能与药物作用使滋养细胞坏死溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹腔有关。腹痛一般持续2～3 d后症状减轻或消失。
3.3.2 注意观察阴道出血情况 严密观察阴道出血的量及颜色。当胚胎死亡后，体内激素水平下降，子宫内膜失去激素的支持而脱落，出现阴道出血[2]。一般阴道出血量，少于月经量，呈暗褐色。嘱患者注意个人卫生，保持会阴部清洁。注意观察排出物，如有碎片状蜕膜管形排出，应保留会阴垫并送检验。
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3.3.3 预防内出血 患者应注意卧床休息，宜取低半坐卧位，除基本生活活动外，尽量避免剧烈活动及突然改变体位，勿手提重物和做急剧的下蹲动作，以免腹压突然升高导致宫外孕破裂出血。饮食宜富营养、易消化，多吃蔬菜、水果，以保持大便通畅，避免解大便时导致腹压明显而引起出血。
3.3.4 动态观察血β-HCG的变化 MTX治疗异位妊娠能否成功与用药前血清β-HCG水平有关，因此，在给药前后均需密切监测血清β-HCG的变化。用药后2～3 d或每周2次测定血β-HCG，若所测的血β-HCG下降≥15%，B超检查，异位妊娠包块有所缩小，可以出院随诊，定期门诊复查血β-HCG及B超检查，直至正常。如不降或下降<15%，则行第2次肌内注射MTX；如反而成倍升高，应考虑胚胎继续生长，需更改治疗方案。本组4例用药后血清β-HCG呈进行性上升而行手术治疗。
3.3.5 副反应的观察 肌内注射MTX后，大多数患者会出现消化道症状：如恶心、呕吐、胃纳差等表现，但不良反应不明显。少数出现短暂SGPT升高、口腔溃疡、骨髓抑制等表现，会很快恢复正常。
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3.3.6 出院宣教 嘱患者出院后保持情绪稳定，注意休息，保持大便通畅，避免增加腹压动作，每周查1次血β-HCG，直至血β-HCG转阴。
4 讨论
MTX单次肌内注射治疗异位妊娠，治疗效果好，毒副作用小, 不用甲酰四氢叶酸解毒，简便易行，并可使异位妊娠组织完全溶解，无输卵管壁的损伤，避免因手术造成疤痕及周围组织的粘连，减少重复妊娠的发生[3]。对年轻渴望生育的患者尤为合适，治愈率高。但在药物保守治疗的过程中，输卵管破裂和腹腔内出血也时有发生,在治疗的同时,也应注意，MTX是一种抗代谢类的抗肿瘤药物，有毒副作用。因此,在护理工作中，要注意观察病情及不良反应的出现，及时给予处理，并在保守治疗的同时随时做好手术的准备。
参考文献
[1] 石敏,郑立红.甲氨蝶呤治疗异位妊娠的观察与护理.西南国防医药,2005,15(1):70-71.
[2] 伍玲.甲氨蝶呤保守治疗宫外孕的护理.中华医学丛刊,2001,12(1):47.
[3] 吴国光,朱玲,刘颖.重复异位妊娠发病的相关因素分析.中华妇产科杂志,2003,10:608-610., 百拇医药(谢玫玲 翁惠兰 吴佩雁)
【关键词】甲氨蝶呤；异位妊娠；保守治疗
异位妊娠是妇科常见的急症之一，近年来发病率有明显上升趋势[1]。由于异位妊娠确诊率不断提高，许多未破裂的异位妊娠用药物治疗取得良好的效果，其中甲氨蝶呤(MTX)为常用的有效药物。近年来，汕头大学医学院第一附属医院采用 MTX单次肌内注射治疗异位妊娠，疗效显著，不良反应小，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2006年12月本院收治未破裂异位妊娠96例，年龄17~41岁，平均27.7岁，异位妊娠包块均未破裂。选用肌内注射MTX治疗异位妊娠需要严格选择病例。条件是：生命体征稳定，无腹腔内急性出血的体征，B超证实子宫腔内无妊娠囊,异位妊娠包块直径≤3 cm；肝肾及凝血功能均正常,外周血白细胞>4×109/L，血β-HCG<2000 U/L。所有患者均采用单次肌内注射MTX，不用甲酰四氢叶酸解毒。
1.2 治疗方法 应用MTX 50mg/m2深部肌内注射。用药后每2～3 d监测血清β-HCG 1次,若血清β-HCG下降不满意，1周后重复注射1次。治疗过程中如出现包块进行性增大或有腹腔内出血表现以及2次注射后血清β-HCG仍下降不满意，则行手术治疗。
2 结果
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本组MTX单次注射治愈66例,血清β-HCG降至正常时间为7～36 d，平均21.2 d。重复注射MTX 17例，其中13例保守治疗成功，β-HCG降至正常时间为20～45 d。17例采用腹腔镜或开腹手术治疗。
3 护理
3.1 心理护理 异位妊娠患者由于年纪较轻，对疾病的认识不足，对治疗情况不了解，且异位妊娠随时有破裂的可能，患者往往产生恐惧、焦虑、紧张等心理。因此，在工作中首先以亲切、和蔼的态度取得患者及家属的信任,适时向患者讲解有关知识、治疗方法及治愈成功的病例等，在整个治疗过程中要理解、同情患者，对于患者提出的问题耐心地给予解答，消除顾虑,使其积极配合治疗和护理。
3.2 常规检查 B超检查，抽血查血β-HCG，肝肾功能，以了解患者能否耐受化疗。由于MTX的剂量是根据患者体表面积计算的，因此，用药前准确测量患者身高、体质量,测量前嘱患者排空大小便。药物剂量要求足量、准确、要现配现用。为防止剂量不足，影响疗效，剂量过量可能会发生毒性反应。在抽取药液时，要求把药液吸净，防外漏，先用3 ml注射用水溶解MTX，抽取干净后，再用2 ml注射用水冲一遍，以保证剂量准确、足量。MTX具有肾毒性，因此，注射后嘱患者多饮水，每天1000～2000 ml，禁食酸性食物，禁酒，以减轻药物的不良反应。
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3.3 病情观察
3.3.1 密切注意腹痛情况 在保守治疗过程中，随时有输卵管破裂或流产导致腹腔内大出血的可能，所以须严密观察患者的面色、生命体征及腹部体征的变化。如果是妊娠破裂时，患者突感一侧下腹撕裂疼痛，常伴有恶心、呕吐、晕厥、肛门坠胀感。如发现患者面色苍白、脉搏细速、血压下降等症状，需及时报告医生，立即建立静脉通道，备血，积极行术前准备，予以手术治疗。本组3例因腹腔急性出血而行手术治疗。而肌内注射MTX后，最初2～3 d患者会出现轻微的下腹隐痛，此症状可能与药物作用使滋养细胞坏死溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹腔有关。腹痛一般持续2～3 d后症状减轻或消失。
3.3.2 注意观察阴道出血情况 严密观察阴道出血的量及颜色。当胚胎死亡后，体内激素水平下降，子宫内膜失去激素的支持而脱落，出现阴道出血[2]。一般阴道出血量，少于月经量，呈暗褐色。嘱患者注意个人卫生，保持会阴部清洁。注意观察排出物，如有碎片状蜕膜管形排出，应保留会阴垫并送检验。
, 百拇医药
3.3.3 预防内出血 患者应注意卧床休息，宜取低半坐卧位，除基本生活活动外，尽量避免剧烈活动及突然改变体位，勿手提重物和做急剧的下蹲动作，以免腹压突然升高导致宫外孕破裂出血。饮食宜富营养、易消化，多吃蔬菜、水果，以保持大便通畅，避免解大便时导致腹压明显而引起出血。
3.3.4 动态观察血β-HCG的变化 MTX治疗异位妊娠能否成功与用药前血清β-HCG水平有关，因此，在给药前后均需密切监测血清β-HCG的变化。用药后2～3 d或每周2次测定血β-HCG，若所测的血β-HCG下降≥15%，B超检查，异位妊娠包块有所缩小，可以出院随诊，定期门诊复查血β-HCG及B超检查，直至正常。如不降或下降<15%，则行第2次肌内注射MTX；如反而成倍升高，应考虑胚胎继续生长，需更改治疗方案。本组4例用药后血清β-HCG呈进行性上升而行手术治疗。
3.3.5 副反应的观察 肌内注射MTX后，大多数患者会出现消化道症状：如恶心、呕吐、胃纳差等表现，但不良反应不明显。少数出现短暂SGPT升高、口腔溃疡、骨髓抑制等表现，会很快恢复正常。
, 百拇医药
3.3.6 出院宣教 嘱患者出院后保持情绪稳定，注意休息，保持大便通畅，避免增加腹压动作，每周查1次血β-HCG，直至血β-HCG转阴。
4 讨论
MTX单次肌内注射治疗异位妊娠，治疗效果好，毒副作用小, 不用甲酰四氢叶酸解毒，简便易行，并可使异位妊娠组织完全溶解，无输卵管壁的损伤，避免因手术造成疤痕及周围组织的粘连，减少重复妊娠的发生[3]。对年轻渴望生育的患者尤为合适，治愈率高。但在药物保守治疗的过程中，输卵管破裂和腹腔内出血也时有发生,在治疗的同时,也应注意，MTX是一种抗代谢类的抗肿瘤药物，有毒副作用。因此,在护理工作中，要注意观察病情及不良反应的出现，及时给予处理，并在保守治疗的同时随时做好手术的准备。
参考文献
[1] 石敏,郑立红.甲氨蝶呤治疗异位妊娠的观察与护理.西南国防医药,2005,15(1):70-71.
[2] 伍玲.甲氨蝶呤保守治疗宫外孕的护理.中华医学丛刊,2001,12(1):47.
[3] 吴国光,朱玲,刘颖.重复异位妊娠发病的相关因素分析.中华妇产科杂志,2003,10:608-610., 百拇医药(谢玫玲 翁惠兰 吴佩雁)