胎盘早剥49例临床分析
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【摘要】 目的 通过对胎盘早剥的临床分析，探讨早期诊断及治疗方法，以降低孕产妇和围产儿死亡率。方法 对胎盘早剥49例进行回顾性分析。结果 围产儿死亡4例，死亡率为8.2%，其中胎死宫内者2例，新生儿死亡2例。孕产妇49例中1例并发DIC及凝血功能障碍，经及时抢救治愈。无孕产妇死亡。结论 胎盘早剥的早期诊断更应注重病史及诱因，B超已成为胎盘早剥的重要辅助诊断方法。适时终止妊娠可减少母子严重的并发症。
【关键词】妊娠；胎盘早剥；临床分析
Clinical analysis of early separation of placenta 49 cases
ZHENG Shu-jie.Kaifeng Maternal and Child Health Hospital Henan 475002,China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective Through analyzing the early separation of placenta,to explore its early diagnosis and treatment,in order to reduce the mortality of gravida and babies.Methods Conduct retrospective analysis on 49 cases.Results The babies died 4cases,(8%),among which 2 cases fetus died inside the uterus,newborn died 2 cases.Among 49 casesgravida,I case complicated with DIC and dysfunction of blood coagulation function,healed after timely rescue.No death of gravida.Conclusion Disease history and induced factor should be gaid attention in early diagnosis of the disease ultrasound B is an important auxiliary diagnosis method for the disease.timely ceasing pregnancy can reduce the severe complication of mother and child.
, 百拇医药
【Key words】Pregnancy；Early separation of placenta;Clinical analysis
胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因之一，是妊娠期的严重并发症，往往起病急，发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。本文就我院2004年4月至2007年5月发生的胎盘早剥49例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 年龄20~40岁，平均26岁，以20~30岁为多，占76.8%。初产妇37例，占75.5%，经产妇12例，占24.5%；孕20~28周之间5例，占10.2%，孕28~37周之间26例，占53.06%；孕37~42周之间16例，占32.65%；>42周2例，占4.08%。
1.2 症状及体征 主要表现为腹痛，阴道流血，胎心消失。见表1。
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1.3 实验室检查 血红蛋白<60 g/L 者2例，占4.08%；60~90 g/L者17例，占34.69%。纤维蛋白<1.5 g/L者2例，占4.08%。血小板<108/L者2例，占4.08%。
1.4 胎盘剥离面积及出血量 全部剥离者5例，占10.2%；剥离3/4者2例，占4.08%；剥离1/3者14例，占28.6%；剥离面在1/4以下者28例，占57.1%。平均失血量658.45 ml，其中≥400 ml者26例，占53.06%；≥200 ml者23例，占46.9%；失血性休克4例，占8.16%;失血最多者达2500 ml。输血18例，最少200 ml,最多1 600 ml。
1.5 分娩情况 阴道分娩9例，占18.36%，产后查早剥面积<1/3，出血量<400 ml，剖宫产40例，占81.63%，其中重度早剥22例，轻度早剥18例。发生子宫卒中8例，占16.3%，剥离面积均>1/3，经产妇6例，初产妇2例。宫腔积血及血快最少300 ml，最多1 500 ml。8例子宫卒中患者，其中6例经湿热敷好转，保留子宫，1例重度卒中行子宫次全切除术，1例并发弥散性血管内凝血(DIC)凝血功能障碍行子宫次全切除术。8例中，2例胎死宫内，2例新生儿因重度窒息死亡，3例新生儿轻度窒息，1例正常。
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2 结果
围生儿死亡4例，病死率为8.16%，其中胎死宫内者2例，新生儿死亡2例。孕产妇49例中1例并发DIC及凝血功能障碍，经及时抢救治愈，本组无孕产妇死亡。
3 讨论
胎盘早剥具有起病急、进展快的特点，若诊断处理不及时，则危及母儿生命。因此，及时的诊断显得尤为重要。具有典型症状者不难做出诊断，B超也可对部分胎盘早剥患者做出诊断，但对于临床表现有典型者，若B超也未发现早剥或不能肯定时，不可盲目除外胎盘早剥的可能性，必须多从病史、体征考虑，进行综合分析，避免误诊。对于以下腹坠痛伴阴道出血为主要症状的胎盘早剥，易与先兆早产相混淆，本组资料中就有1例误诊为先兆早产行保胎治疗，结果胎死宫内。所以对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐明显或有胎心率和胎心监护改变，特别是基线变异差时，应考虑到胎盘早剥的可能。另外，对于后壁的胎盘早剥，可仅表现为腰痛或深部盆腔内持续性疼痛，易被忽略或疑诊为其他外科疾病而延误诊治，给母儿带来极大风险。对于不明原因的死胎，特别是腹部脂肪层较厚且伴有水肿者，更需特别注意，往往因其临床症状不明显，体征不典型而被忽略。本组资料中有1例外院转入的“死胎”患者，入院时一般情况可，查体无异常发现，结果最终出现休克、DIC。另外，若妊娠期高血压疾病，在降压治疗过程中出现恶心、呕吐、腹胀等不适，甚至出现肉眼血尿，应高度怀疑胎盘早剥的诊断。
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处理：一旦诊断，应尽快终止妊娠，对于宫口已开大，短时间能结束分娩者可经阴道分娩，人工破膜使羊水流出，同时注意心率、血压、宫底高度、阴道出血情况及胎儿情况，同时做好术前准备，一旦发现病情加重或胎儿窘迫，立即行剖宫产结束分娩。对行剖宫产者，在取出胎儿与胎盘后，立即注射缩宫素并按摩子宫，同时，直肠及舌下应用米索前列醇各200 μg。子宫卒中发生率与早剥发生时间长短不成正比，但与病情轻重有关，早剥面积越大，越近中央，宫腔积血越多，子宫卒中发生率越高。对后壁胎盘，因早剥确诊时间长，故卒中机会高于前壁。卒中面积越大，子宫收缩越差，出血量越多。但子宫卒中并不是子宫切除的指征，当发生子宫卒中时，立即用热盐水纱垫温热敷子宫，同时应用宫缩剂。止血的同时并给予输新鲜血、冻干血浆等处理，若子宫由暗紫逐渐变淡、变浅，子宫出现皱褶，则是子宫收缩、卒中好转的表现，可保留子宫。特别是对于初产妇，年轻未生育者，切除子宫将会对其生理、心理造成巨大创伤，应尽量给予保留。只有经各种保守治疗无效，子宫不收缩，软瘫呈袋状，表面无皱褶、大出血危及患者生命时才行子宫切除术。因此，对于胎盘早剥患者应尽早做出诊断，果断处理，尽量减少子宫卒中的发生。
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母儿预后及预防。胎盘早剥对母婴预后影响极大，剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围产儿死亡率约为25%，15倍于无胎盘早剥者。本组资料围产儿死亡4例，死亡率为8.16%，与文献报道基本一致。因此，应针对原因进行预防，本组资料显示，49例胎盘早剥患者中19例合并妊娠高血压疾病，占38.7%。为此，对妊娠期高血压疾病特别是子痫前期患者要加强监护，及时治疗，适时终止妊娠。同时在治疗过程中也应密切观察母婴情况，一旦出现异常随时处理。本组资料中曾有1例33孕周、子痫前期患者，在治疗过程中出现血压骤降、心慌、恶心、胎心不规律，变异差情况，在给予药物处理后行急症剖宫产术，术中见胎盘剥离约1/2，母婴平安。另外，在羊水过多、双胎之一胎儿娩出后，注意破膜时让羊水缓慢流出，以免使腹腔内压骤降引起早剥。此外，妊娠晚期应尽量避免腹部外伤及性生活，避免长时间仰卧等。定期检查，对高危因素如吸烟、子宫肌瘤等也要加以重视。
参考文献
[1] 刘志蓉.重型胎盘早剥误诊致子宫胎盘卒中2例.实用妇产科杂志，1993,9(5):269.
[2] 乔福元.胎盘早期剥离并发症的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：74.
[3] 乐杰.妇产科学人民卫生出版社,2004:120., http://www.100md.com(郑淑婕)