直肠阴道隔折叠术治疗直肠前突性便秘
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【摘要】 哈尔滨市中医医院自1994年以来,采用直肠阴道隔折叠术治疗直肠前突54例,取得了良好效果。该术式与其他术式相比具有明显上提会阴体,使会阴体上缘接近与耻骨联合下缘.有效的封闭了两者之间的裂隙,缩小直肠阴道隔伸展度，消除前突囊袋样改变。该术式具有疗程短、痛苦轻、术后复发率低等优点。
【关键词】直肠前突；直肠阴道隔；折叠
1 资料与方法
1.1 资料 我院用直肠阴道隔折叠术治疗54例患者中均为已婚有分娩史妇女，年龄最小37岁，最大62岁，平均51岁，病程最长14年，最短5年，平均8年，均有明显会阴体下降，肛上距最短4.5 mm，最长达70 mm ，平均52 mm，前突深度最大50 mm，最小20 mm。前突深度与肛上距成正比，排便时间均明显延长，有半数以上须口服泻剂或用手协助排便。
1.2 手术方法
1.2.1 术前清洁洗肠，阴道冲洗，骶管麻醉，络合碘消毒直肠，阴道。
1.2.2 阴道后壁相当于耻骨联合下缘水平至会阴体上缘范围内阴道黏膜下注入肾上腺素盐水。
1.2.3 在阴道后壁相当于耻骨联合下缘水平弧形切开阴道黏膜，两侧沿阴道侧壁，在切口端沿会阴体上缘切开下方阴道粘膜，使其形成卵状创口。
1.2.4 切除卵圆状创口内阴道黏膜，向下方剥离，暴露会阴体上方肌肉组织。
1.2.5 在卵圆形创口内横行切两条线，将创面分成三等份，先将下线水平直肠阴道隔与会阴体上缘肌肉组织缝合。针距约5 mm，在将上线水平直肠阴道隔与会阴体上缘肌肉组织缝合，针距约5 mm，进针点应在下线两进针点中央，使两列缝合点错开。
1.2.6 阴道黏膜与会阴体皮肤用0号肠线连续缝合，针距3 mm。
1.2.7 在直肠前臂分上中下3点钳夹脱垂的直肠黏膜，缝合结扎。切开肛管前缘皮肤至肛缘外侧10 mm。
1.2.8 术后给与抗生素预防感染，高纤维素饮食保持排便通畅。术后一个月内排便时上托会引体，并避免性生活，以防缝合创口受力过大造成创口裂开。每日络合碘消毒创口，阴道内放置洗必泰栓一枚。
2 结果
2.1 本组54例经6~24个月随访，术后排便时间明显缩短，均可在2 min内结束排便。阴道内肿块感膨降感消失。
2.2 本组54例中21例术后行排便造影复查，肛上距均在10 mm以上，前突深度在2 mm以内，无一例直肠阴道瘘发生。
3 讨论
3.1 直肠前突在中老年妇女中发病率最高。多与会阴松弛下降，直肠前臂黏膜脱垂并发，正常排便时腹压升高，盆底肌松弛，肛直角变钝，肛管成为最低点，粪便在排粪压驱动下排出，由于骶曲的影响，便条的垂直分力成为排便动力，而水平分力则作用于直肠前臂与会阴体，使会阴体下降，造成会阴体与耻骨联合间隙增大，直肠前臂失去两者的支持在两者间向阴道口膨出。形成便秘，加压排便，盆底松驰，会阴体下降为前因，耻骨联合与会阴体间距增大，直肠前臂失去两者的支持在两者间向阴道口突出为后果的恶性循环。当两者发展到一定程度时，支配盆底的阴部神经受到过度牵拉。反复过度的牵拉将导致直肠壁张力下降，盆底肌群功能逐渐减弱。更加重会阴下降，直肠前突。
3.2 在设计直肠阴道隔折叠术时首先考虑到打断会阴下降，直肠前突，阴部神经损伤这一恶性循环，使会阴体与耻骨联合间距缩短到10 mm以内，加强对直肠前壁的支持，抵消便条顶部水平分力，对直肠前壁的作用，避免前突复发，缓解阴部神经过度牵拉，改善盆底功能。
3.3 直肠阴道隔双重折叠有效的上提会阴体，同时也增加了会阴体的高度。术后所形成的疤痕增加了会阴体的强度，减小其伸展度。这种解剖位置的改变，对阻断恶性循环，改善盆底功能起重要作用。
3.4 在以往的直肠前突手术治疗中，目的主要针对消除直肠阴道隔囊袋样改变，未考虑到封闭耻骨联合与会阴体之间的裂隙，阻断会阴下降、直肠前突、阴部神经损伤这一恶性循环。如经直肠入路纵行缝合的诸多术式，虽能消除囊袋样改变，但术后形成的纵形疤痕带较窄，会阴体没得到有效的上提，耻骨联合与会阴体之间的薄弱区域依然存在，修补后的直肠阴道隔难以抵消便条底部的水平分力。久之直肠阴道隔还会被拉长扩张，经耻骨会阴间隙向阴道口突出引起直肠前突的复发。本组与传统术式比较见表1。
3.5 我院于1995年至1996年初，分两组收治，确诊为“直肠前突”女性患者人，年龄37岁到62岁，平均51岁，经其他治疗无效，病史1年以上共104例。本组用“直肠阴道隔折叠术”治愈54例，对照组用khubchanani法收治50例随访1至2年疗效观察见表2。
3.6 直肠阴道隔折叠术可与治疗其他肛门疾病手术同时进行，如直肠黏膜脱垂、肛裂、混合痔、肛瘘等。综上所述，直肠前突不是一个孤立疾病，可能是盆底松驰综合症的一种表现，在术式的选择上应全面考虑，阻断恶性循环，改善盆底功能，防止术后复发为主要目的。
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