胸腔镜下纵隔肿物的诊治及随访
【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术(VATS)对纵隔肿物的诊断和治疗的价值。方法 采用VATS下诊治纵隔肿物74例， 全部采用全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气，小儿用单腔气管插管。结论 51例在纯胸腔镜下完成手术，小切口18例，改标准开胸5例。术中出血1例，术后乳糜胸1例，及时处理后痊愈，无其它围术期主要并发症，无手术死亡病例。结论 VATS创伤小、术后恢复快、符合美容要求，在纵隔肿物的诊断和治疗中具有重要的作用。另外应严格掌握适应证，预防并发症，术中操作困难或肿物呈侵润性生长，应适当扩大切口，必要时转开胸手术。
【关键词】胸腔镜手术；纵隔肿物
纵隔肿物，传统以胸正中切口或后外侧标准切口剖胸手术，手术创伤大，患者术后恢复慢。近年来，电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery,VATS)发展迅速，给纵隔肿物的诊治提供良好的机会。本院1994年7月至2008年9月应用VATS诊治纵隔肿物74例，效果满意，现作如下探讨。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例患者，男48例，女26例，年龄23 d～73岁，平均(35.6±20.8)岁。胸腺瘤20例(其中恶性8例)，胸腺增生2例，畸胎瘤10例，恶性淋巴瘤10例，淋巴结反应性增生1例，淋巴管瘤5例，节细胞神经纤维瘤7例，支气管囊肿6例，纵隔囊肿4例，心包囊肿2例，纵隔结核2例，混合型血管瘤、心包脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、胸膜乳头状癌、先天性膈肌膨出症各1例。肿瘤位于前纵隔42例，中纵隔18例，后纵隔14例。瘤体最大者﹥15 cm，最小者<1 cm。术前常规行胸片、CT检查，必要时行MRI、PET-CT检查，以明确肿物的大小、部位等情况。
1.2 手术方法 本组全部采用气静复合全麻，成人采用双腔气管插管，健侧单肺通气，小儿用单腔气管插管，置入健侧肺通气。
1.2.1 体位 一般以健侧90 °卧位为准固定，肿物位于前纵隔时，手术床稍向背侧倾斜；肿物位于后纵隔时，稍向腹侧倾斜，以术者方便操作为度。
, 百拇医药
1.2.2 切口 根据肿物部位决定切口部位，多以腋中线的第6肋间(5～7肋间)先作一1 cm切口插入Trocar作为观察孔，伸入胸腔镜了解肿物位置、大小、形态及胸内毗邻关系，按照三角原则，决定另外两个切口位置。一般采用胸腔镜入口上两个肋间腋前线和腋后线各做一个1～1.5 cm切口作为操作孔；仅准备行活检者，可只要一个操作孔。而当需要切除的肿物较大，与周围组织粘连严重，不易暴露，或术中出血较多，止血困难时，采用扩大小切口至3～5 cm，在胸腔镜辅助下加用普通器械完成手术。
1.2.3 手术操作 入胸全面探查后，沿肿物表面中线用电刀切开纵隔胸膜，沿肿物外膜与纵隔胸膜间的间隙用腔镜电刀及剥离器作锐性和钝性交替分离，笔者也常用吸引器作为钝性剥离工具，边吸引边剥离，视野暴露很好。用电凝止血，小动脉及较大静脉用钛夹止血。多采用从肿物一端向另一端分离，直至完整地剥离肿物。囊性肿物，较小者，可直接剥离切除；较大者，先穿刺抽液减压，再完整剥离囊壁。如果囊壁局部与重要器官组织粘连无法剥离完整，则大部囊壁切除后电凝烧灼可疑残留囊壁组织，以防复发[1]。若肿瘤向周围组织侵润性生长，疑为恶性，先取活检作术中冰冻病理，明确诊断后决定下一步方案。若恶性肿瘤与周围粘连不是很严重，估计可以切除，则将靠近肿物的操作孔延长为3～5 cm的小切口切除肿瘤或改常规开胸下行肿瘤及淋巴结清扫术。如果恶性肿瘤广泛侵润，无法切除者，仅作活检确诊，钛夹标记，为化疗放疗提供依据。
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对于胸腺肿物，若无重症肌无力症状，包膜完整无外侵表现，在胸腔镜下行单纯肿瘤切除；如有侵润性生长，按恶性肿瘤处置；有重症肌无力者，则改开胸手术。
2 结果
本组74例，纯胸腔镜下手术51例，小切口18例，改标准开胸5例。手术时间(121.2±46.2)min；术中出血(56.5±32.3)ml，另有1例术中出血1000 ml改开胸止血的未统计在内，该例术中输血400 ml，余均未输血；术后引流管留置时间(1.5±1.0)d，引流液量(136.8±161.4 )ml，另有1例淋巴管瘤术后出现乳糜胸，置管11 d ，引流液量共2350 ml；术后住院时间(8.2±4.3) d。本组无手术死亡，无其它明显围术期并发症。
本组有效随访53例，随访率75.7%，随访时间1月至14年，良性者均存活。1例右后纵隔节细胞神经纤维瘤术后出现右侧躯干及肢体出汗减少，以右手心明显，随访4年半，少汗症状有所缓解。1例右中纵隔淋巴管瘤术后出现声音嘶哑，1年半后痊愈。1例畸胎瘤术后随访4年，仍偶尔伤口疼痛。其余均恢复良好。恶性肿瘤者有11例仍存活，均有经过化、放疗，其中1例恶性胸腺瘤活检术后已6年，CT复查肿物基本消失。
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3 讨论
纵隔内器官和组织种类繁多，有心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管等，还有丰富的神经、淋巴和结缔组织。因胚胎发育过程发生异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。有实质性和囊性，良性和恶性，先天性和后天性之分[2]。
传统的纵隔肿瘤手术采用经胸骨正中切口或侧胸进路，需切断较多的肌肉、神经等软组织以及胸骨、肋骨，并需将肋间或胸骨尽可能大地撑开，创伤大，术后伤口疼痛严重，影响患者术后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循环系统生理功能紊乱，出现肺部炎症、肺不张以及心律失常、心功能不全等并发症，特别是对那些年龄较大，体质弱患者[3]。VATS则具有明显的优势：切口小、损伤少、痛苦轻、术后恢复快，患者容易接受。
通过本组总结，笔者认为纵隔囊肿或良性肿瘤，直径小于5 cm者，首选VATS手术；直径大于5 cm的良性肿瘤，又与周围重要器官组织联系密切，可中转小切口以利肿物取出，又可结合常规器械完成手术。本组1例心包脂肪瘤足有(15×12.5×4.2 )cm，重量390 g，由于质软，顺应性好，也通过小切口取出。恶性肿瘤，CT、MRI或PET-CT显示无远处转移，也适合小切口胸腔镜辅助下手术切除；恶性肿瘤范围大，估计镜下或小切口切除困难者，应及时改标准切口。若临床诊断恶性肿瘤无法切除或原因不明的淋巴结肿大、其他肿物如结核，亦适合VATS活检，较传统剖胸探查活检创伤小，又比经皮穿刺活检直观，可多点取样，标本量足，大大提高病理诊断确诊率，对下一步化、放疗具重要指导意义。本组22例活检者均得到确诊。
, 百拇医药
VATS并非适用于所有纵隔肿物，它的手术禁忌证有：①通过经皮穿刺活检或纵隔镜检确诊的恶性肿瘤；②与周围大血管等重要脏器粘连的实质性肿块；③巨大实质性纵隔肿瘤；④后纵隔神经源性肿瘤侵及椎管内(哑铃型肿瘤)[4]。本组1例与无名动脉紧密粘连，镜下剥离时大出血，即改开胸。
对于重症肌无力，也有学者认为可行VATS下扩大胸腺切除术[5]，笔者认为重症肌无力不管是否合并胸腺瘤，均要求切除全部胸腺及尽可能包含异位胸腺组织的前纵隔脂肪。VATS下难以彻底清除前纵隔脂肪组织，应以常规开胸清除为宜。
VATS虽然显著减轻手术创伤，但也有它的手术并发症的：①出血，VATS创面小，较常规手术出血少，但镜下操作距离长，偶有出血，止血困难，特别是操作不是非常熟练时，应及时开胸止血。②乳糜胸，损伤胸导管及重要分支引起，本组1例淋巴管瘤切除术后并发乳糜胸，可能瘤体周围淋巴管丰富，镜下未能全部钳夹闭合，故此类瘤切除后，创面应充分电凝处理。③交感神经损伤，本组1例出现右手心干燥明显。随访4年半，少汗症状有所缓解。当然，本例肿瘤可能为交感神经节源性，损伤不可避免，该并发症状可代偿缓解。但后纵隔手术还是应注意避开交感神经。
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总之，VATS以其创伤小、术后恢复快、符合美容要求而得到快速发展，可在一定程度上代替传统开胸手术。随着胸腔镜技术的成熟和发展，在纵隔肿物的诊断和治疗中将发挥日益重要的作用。另外应严格掌握适应症，预防并发症，手术操作中遇到困难或肿物侵润性生长，应及时适当扩大切口或转开胸手术。
参考文献
[1] 翁国星. 电视胸腔镜手术学.中国科学技术出版社，1994：136-140.
[2] 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993：414-421.
[3] 陈伟坚.15例纵隔肿瘤的电视胸腔镜手术治疗.华夏医学，2004，17(4)：587-588.
[4] 汤应雄，魏翔，潘铁成等.电视胸腔镜手术诊断和治疗纵隔肿瘤的探讨.同济医科大学学报，2001，30(4)：348-349.
[5] Todd LD,Mark J K,Frank CD,et al.Multicenter VATS experience with mediastinal tumors.Ann Thorac Surg,1998,66:187-192., http://www.100md.com(鲍家银 翁国星 陈智群 王 欢 肖荣冬 涂启敏)
【关键词】胸腔镜手术；纵隔肿物
纵隔肿物，传统以胸正中切口或后外侧标准切口剖胸手术，手术创伤大，患者术后恢复慢。近年来，电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery,VATS)发展迅速，给纵隔肿物的诊治提供良好的机会。本院1994年7月至2008年9月应用VATS诊治纵隔肿物74例，效果满意，现作如下探讨。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例患者，男48例，女26例，年龄23 d～73岁，平均(35.6±20.8)岁。胸腺瘤20例(其中恶性8例)，胸腺增生2例，畸胎瘤10例，恶性淋巴瘤10例，淋巴结反应性增生1例，淋巴管瘤5例，节细胞神经纤维瘤7例，支气管囊肿6例，纵隔囊肿4例，心包囊肿2例，纵隔结核2例，混合型血管瘤、心包脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、胸膜乳头状癌、先天性膈肌膨出症各1例。肿瘤位于前纵隔42例，中纵隔18例，后纵隔14例。瘤体最大者﹥15 cm，最小者<1 cm。术前常规行胸片、CT检查，必要时行MRI、PET-CT检查，以明确肿物的大小、部位等情况。
1.2 手术方法 本组全部采用气静复合全麻，成人采用双腔气管插管，健侧单肺通气，小儿用单腔气管插管，置入健侧肺通气。
1.2.1 体位 一般以健侧90 °卧位为准固定，肿物位于前纵隔时，手术床稍向背侧倾斜；肿物位于后纵隔时，稍向腹侧倾斜，以术者方便操作为度。
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1.2.2 切口 根据肿物部位决定切口部位，多以腋中线的第6肋间(5～7肋间)先作一1 cm切口插入Trocar作为观察孔，伸入胸腔镜了解肿物位置、大小、形态及胸内毗邻关系，按照三角原则，决定另外两个切口位置。一般采用胸腔镜入口上两个肋间腋前线和腋后线各做一个1～1.5 cm切口作为操作孔；仅准备行活检者，可只要一个操作孔。而当需要切除的肿物较大，与周围组织粘连严重，不易暴露，或术中出血较多，止血困难时，采用扩大小切口至3～5 cm，在胸腔镜辅助下加用普通器械完成手术。
1.2.3 手术操作 入胸全面探查后，沿肿物表面中线用电刀切开纵隔胸膜，沿肿物外膜与纵隔胸膜间的间隙用腔镜电刀及剥离器作锐性和钝性交替分离，笔者也常用吸引器作为钝性剥离工具，边吸引边剥离，视野暴露很好。用电凝止血，小动脉及较大静脉用钛夹止血。多采用从肿物一端向另一端分离，直至完整地剥离肿物。囊性肿物，较小者，可直接剥离切除；较大者，先穿刺抽液减压，再完整剥离囊壁。如果囊壁局部与重要器官组织粘连无法剥离完整，则大部囊壁切除后电凝烧灼可疑残留囊壁组织，以防复发[1]。若肿瘤向周围组织侵润性生长，疑为恶性，先取活检作术中冰冻病理，明确诊断后决定下一步方案。若恶性肿瘤与周围粘连不是很严重，估计可以切除，则将靠近肿物的操作孔延长为3～5 cm的小切口切除肿瘤或改常规开胸下行肿瘤及淋巴结清扫术。如果恶性肿瘤广泛侵润，无法切除者，仅作活检确诊，钛夹标记，为化疗放疗提供依据。
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对于胸腺肿物，若无重症肌无力症状，包膜完整无外侵表现，在胸腔镜下行单纯肿瘤切除；如有侵润性生长，按恶性肿瘤处置；有重症肌无力者，则改开胸手术。
2 结果
本组74例，纯胸腔镜下手术51例，小切口18例，改标准开胸5例。手术时间(121.2±46.2)min；术中出血(56.5±32.3)ml，另有1例术中出血1000 ml改开胸止血的未统计在内，该例术中输血400 ml，余均未输血；术后引流管留置时间(1.5±1.0)d，引流液量(136.8±161.4 )ml，另有1例淋巴管瘤术后出现乳糜胸，置管11 d ，引流液量共2350 ml；术后住院时间(8.2±4.3) d。本组无手术死亡，无其它明显围术期并发症。
本组有效随访53例，随访率75.7%，随访时间1月至14年，良性者均存活。1例右后纵隔节细胞神经纤维瘤术后出现右侧躯干及肢体出汗减少，以右手心明显，随访4年半，少汗症状有所缓解。1例右中纵隔淋巴管瘤术后出现声音嘶哑，1年半后痊愈。1例畸胎瘤术后随访4年，仍偶尔伤口疼痛。其余均恢复良好。恶性肿瘤者有11例仍存活，均有经过化、放疗，其中1例恶性胸腺瘤活检术后已6年，CT复查肿物基本消失。
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纵隔内器官和组织种类繁多，有心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管等，还有丰富的神经、淋巴和结缔组织。因胚胎发育过程发生异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。有实质性和囊性，良性和恶性，先天性和后天性之分[2]。
传统的纵隔肿瘤手术采用经胸骨正中切口或侧胸进路，需切断较多的肌肉、神经等软组织以及胸骨、肋骨，并需将肋间或胸骨尽可能大地撑开，创伤大，术后伤口疼痛严重，影响患者术后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循环系统生理功能紊乱，出现肺部炎症、肺不张以及心律失常、心功能不全等并发症，特别是对那些年龄较大，体质弱患者[3]。VATS则具有明显的优势：切口小、损伤少、痛苦轻、术后恢复快，患者容易接受。
通过本组总结，笔者认为纵隔囊肿或良性肿瘤，直径小于5 cm者，首选VATS手术；直径大于5 cm的良性肿瘤，又与周围重要器官组织联系密切，可中转小切口以利肿物取出，又可结合常规器械完成手术。本组1例心包脂肪瘤足有(15×12.5×4.2 )cm，重量390 g，由于质软，顺应性好，也通过小切口取出。恶性肿瘤，CT、MRI或PET-CT显示无远处转移，也适合小切口胸腔镜辅助下手术切除；恶性肿瘤范围大，估计镜下或小切口切除困难者，应及时改标准切口。若临床诊断恶性肿瘤无法切除或原因不明的淋巴结肿大、其他肿物如结核，亦适合VATS活检，较传统剖胸探查活检创伤小，又比经皮穿刺活检直观，可多点取样，标本量足，大大提高病理诊断确诊率，对下一步化、放疗具重要指导意义。本组22例活检者均得到确诊。
, 百拇医药
VATS并非适用于所有纵隔肿物，它的手术禁忌证有：①通过经皮穿刺活检或纵隔镜检确诊的恶性肿瘤；②与周围大血管等重要脏器粘连的实质性肿块；③巨大实质性纵隔肿瘤；④后纵隔神经源性肿瘤侵及椎管内(哑铃型肿瘤)[4]。本组1例与无名动脉紧密粘连，镜下剥离时大出血，即改开胸。
对于重症肌无力，也有学者认为可行VATS下扩大胸腺切除术[5]，笔者认为重症肌无力不管是否合并胸腺瘤，均要求切除全部胸腺及尽可能包含异位胸腺组织的前纵隔脂肪。VATS下难以彻底清除前纵隔脂肪组织，应以常规开胸清除为宜。
VATS虽然显著减轻手术创伤，但也有它的手术并发症的：①出血，VATS创面小，较常规手术出血少，但镜下操作距离长，偶有出血，止血困难，特别是操作不是非常熟练时，应及时开胸止血。②乳糜胸，损伤胸导管及重要分支引起，本组1例淋巴管瘤切除术后并发乳糜胸，可能瘤体周围淋巴管丰富，镜下未能全部钳夹闭合，故此类瘤切除后，创面应充分电凝处理。③交感神经损伤，本组1例出现右手心干燥明显。随访4年半，少汗症状有所缓解。当然，本例肿瘤可能为交感神经节源性，损伤不可避免，该并发症状可代偿缓解。但后纵隔手术还是应注意避开交感神经。
, http://www.100md.com
总之，VATS以其创伤小、术后恢复快、符合美容要求而得到快速发展，可在一定程度上代替传统开胸手术。随着胸腔镜技术的成熟和发展，在纵隔肿物的诊断和治疗中将发挥日益重要的作用。另外应严格掌握适应症，预防并发症，手术操作中遇到困难或肿物侵润性生长，应及时适当扩大切口或转开胸手术。
参考文献
[1] 翁国星. 电视胸腔镜手术学.中国科学技术出版社，1994：136-140.
[2] 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993：414-421.
[3] 陈伟坚.15例纵隔肿瘤的电视胸腔镜手术治疗.华夏医学，2004，17(4)：587-588.
[4] 汤应雄，魏翔，潘铁成等.电视胸腔镜手术诊断和治疗纵隔肿瘤的探讨.同济医科大学学报，2001，30(4)：348-349.
[5] Todd LD,Mark J K,Frank CD,et al.Multicenter VATS experience with mediastinal tumors.Ann Thorac Surg,1998,66:187-192., http://www.100md.com(鲍家银 翁国星 陈智群 王 欢 肖荣冬 涂启敏)