颅内动脉瘤显微手术治疗(1)
【摘要】 目的 总结颅内动脉瘤中的显微手术经验。方法 回顾显微外科手术夹闭138例(144个)动脉瘤,分析总结其手术时机及术中操作要点。结果 138例患者,显微手术治疗144个动脉瘤, 死亡8例,病死率5.8%。结论 显微手术夹闭颅内动脉瘤效果良好。对动脉瘤术前Hunt 分级Ⅰ～III级者应尽早手术;Ⅳ、Ⅴ级者应先行脑室外引流,辅助尼莫地平等药物治疗,待病情平稳再手术。
【关键词】 颅内动脉瘤； 显微手术； 治疗
三门峡市中心医院从2001年12月到2008年6月共收治显微手术治疗颅内动脉瘤138例,取得了良好的治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2001年12月到2008年6月收治138例病例,男90例,女48例。年龄21～63岁,平均43.6岁。均为自发性蛛网膜下腔出血行CT确诊后收入院，26例合并颞叶脑内血肿,10例合并额叶脑内血肿。16例在侧裂区可见明显的类圆形高密度影。临床表现: 138例均有动脉瘤破裂出血的临床表现：头痛46例,嗜睡32例,浅昏迷36例,中昏迷31例,深昏迷16例,颈抵抗76例,偏瘫20例。并发动眼神经麻痹10例。Hunt-Hess分级: Ⅰ级28例, II级46例, III级38例, Ⅳ级16例, Ⅴ级10例。所有病例均于术前行DSA检查: 全部病例共发现动脉瘤144个,其中颈内动脉C1段56例59个动脉瘤、颈内后交通46例48个动脉瘤,前交通动脉瘤14例14个动脉瘤,大脑前动脉A2段6例7个动脉瘤,大脑中动脉动脉瘤16例16个动脉瘤。未见明显的脑血管痉挛征象。
1.2 手术时机 出血后24 h内手术者74例, 24～48 h内手术者42例。3~14 d内手术者8例，2周后手术者14例
1.3 手术方法 均采用显微外科技术,除大脑前动脉A2段6例行纵裂开颅外,其余均行翼点开颅。全部病例均行脑动脉瘤瘤颈夹闭术。其中4例颈内动脉、后交通动脉瘤因瘤颈宽大,暴露困难,而行前床突磨除术,伴有脑内血肿者同时清除血肿,在不加重脑损伤的前提下,尽量清除颈动脉周围的血块及脑池内积血,打开颈内动脉深面的Lil-iequist筋膜,便放出脑脊液,使脑组织进一步塌陷,便于显露，然后于脑池内置一细硅胶管,用罂粟碱溶液反复冲洗。发现动脉瘤后游离瘤颈,拟夹闭前,由麻醉师协助行控制性降压至80～90/50～60 mm Hg水平，选用合适的动脉瘤夹,尽量与载瘤动脉保持平行方向夹闭动脉瘤。夹闭后注意观察载瘤动脉有无扭曲。根据手术情况决定是否适当包裹动脉瘤颈,术后尼膜通预防血管痉挛。冲洗后留置引流管,逐层关颅。大脑中动脉瘤需解剖很长一段侧裂池,在此之前一定要充分放出脑脊液,切断进入蝶顶窦的静脉,这样比较容易抬起颞叶,方便解剖侧裂池。20例破裂出血，均在分离动脉瘤周围粘连和瘤颈两侧时发生,迅速双吸引器保证畅通,保持术野清晰显露,尽快分离瘤颈两侧,然后用动脉瘤夹夹闭。8例患者根据因脑内血肿大，术前脑疝形成，术后脑肿胀严重行不同范围的去骨瓣减压术。
2 结果
138例患者,显微手术治疗144个动脉瘤,良好124例，轻残4，重残12例，死亡8例,病死率5.8%。
3 讨论
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一,因其起病隐匿,发病迅速、凶险,预后较差,及时选择合适治疗方法是降低死残率的关键,显微外科手术夹闭动脉瘤是目前颅内动脉瘤治疗的最主要有效手段之一[1]。
3.1 显微手术的重要性 显微外科手术夹闭动脉瘤是目前颅内动脉瘤治疗的主要手段。颅底满布神经、血管，手术入路、视野狭小，且动脉瘤往往和颅底神经、血管以及周围脑组织粘连，使手术操作困难，稍不注意，可能导致动脉瘤破裂，严重出血，甚至导致患者死亡，或夹闭重要动脉，导致严重脑梗死。显微镜能提供清晰的照明和良好的立体视觉效果,在5～16倍显微镜下术者能很清晰地看到动脉瘤及其周围血管、神经的细微结构,配合术者扎实的显微解剖知识和熟练的解剖技巧,能够顺利的完成手术。本组显微手术治疗138例患者共144个动脉瘤,虽然术中有20例破裂,仅8例死亡,病死率5.8%,较我院早期开展动脉瘤手术时的死亡率大幅度下降。
3.2 术中动脉瘤破裂出血的预防及处理 动脉瘤术中破裂出血是手术失败、术后伤残、致死的主要原因[2],文献中破裂发生率为7%~21%[3],本组为20/144，13.7%,和文献报道一致。笔者的经验是①为防止术中动脉瘤破裂出血,硬膜打开前要适当降低血压[4-6]；②在分离动脉瘤时应先分离载瘤动脉及其重要分支，以备万一出血，临时夹闭载瘤动脉；③不能鲁莽地使用暴力,否则会撕破动脉瘤，瘤竟颈较宽时有时不能强行夹闭,需要对动脉瘤进行小心的塑型,使其瘤体皱缩并稍增厚,这样有利于夹闭；④电凝镊尖可能与瘤体粘连而意外撕破动脉瘤，要足够重视；⑤选择合适的动脉瘤夹，切记平行载瘤动脉放置于动脉瘤颈，禁忌多次夹闭瘤颈，闭后如有残留瘤颈,可用明胶海绵或面丝、生物胶包裹；⑥必要时临时阻断载瘤动脉近端后再夹闭动脉瘤会较安全,因为这样可使瘤体的张力降低、顺应性增加。⑦一旦出血，此时要与助手及台上、台下的医护人员密切配合,适当降低血压，减慢出血速度，术者与助手各持一把吸引器,清除出血，保持术野清洁及良好显露,在显微镜下仔细观察破裂口的部位和大小,千万不能盲目乱夹、乱吸。看准出血部位后,破裂口小且易暴露，可用小棉片、明胶海绵、肌瓣压迫止血后夹闭瘤颈,再用明胶海绵、棉丝加生物胶包裹。必要时可临时阻断载瘤动脉近心端,但时间不能超过15～19 min[4，7],或行动脉瘤孤立术。需要时快速输血。本组20例发生术中出血,前循环动脉瘤17例、后循环动脉瘤3例。究其原因:前循环17例中瘤体较大、形状不规则、突出有小泡或角,均有易破因素,手术中未临时阻断载瘤动脉,手术操作粗暴。后循环动脉瘤3例为大脑后动脉瘤,瘤体较大,颞下入路暴露瘤体后,未暴露出载瘤动脉,见瘤体发出一条迷走动脉,处理迷走动脉后,动脉瘤出血。术后仅2例死亡。
3.3 关于脑动脉瘤手术时机问题 过去认为动脉瘤破裂早期(3 d内)由于脑水肿、脑血管痉挛等因素存在,使患者耐受手术能力减低并增加手术难度,多主张延期(2周后)手术。毛伯镛等的观点是:出血2～3周后蛛网膜下腔出血已大部吸收,局部脑水肿已消退,术中动脉瘤破裂出血的危险性大为降低[8]近年,有学者提出颅内动脉瘤破裂后的1周内再出血发生率最高[1],延期手术将丧失抢救机会;而且,早期手术还可清除颅内血肿或蛛网膜下腔内的凝血及血性脑脊液,对降低颅内压、减轻脑血管痉挛有积极作用,故主张早期(3 d)或超早期(7 h内)手术。关于动脉瘤的手术时机,目前仍有争议,但许多学者主张早期手术[9-10]。李国新等认为其危险性较单发动脉瘤成倍增高,故Ⅳ级以下动脉瘤均应早期手术[11]。笔者赞同早期手术，特别是Hunt-HessHunt分级为Ⅰ～III级者。本组有112例Ⅰ～III级者患者，96例在起病后48 h内手术,良好44例，1例轻残，治疗效果显示良好。16例不同意手术，8例48 h后再出血，急诊手术，患者轻残3例，重残4例，死亡1例，8例2周后手术良好6例，1例轻残，死亡1例。Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤(本组26例)合并颅内血肿(12例)的发生率高达46.15%,死亡率较高,合并血肿者提示出血量大、出血速度快,短期内有可能再次大量出血,因此,对Ⅳ、Ⅴ级患者积极采取手术治疗[12]。26例Ⅳ、Ⅴ均于发病后48 h内手术，重残8例，死亡6例，效果差，值得进一步探讨治疗方法。6例死亡(4例严重脑肿胀，1例可能脑血管痉挛，1例中枢性呼吸循环衰竭)。, http://www.100md.com(马国峡 石东付 冯姝兵 刘丽婷)
【关键词】 颅内动脉瘤； 显微手术； 治疗
三门峡市中心医院从2001年12月到2008年6月共收治显微手术治疗颅内动脉瘤138例,取得了良好的治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2001年12月到2008年6月收治138例病例,男90例,女48例。年龄21～63岁,平均43.6岁。均为自发性蛛网膜下腔出血行CT确诊后收入院，26例合并颞叶脑内血肿,10例合并额叶脑内血肿。16例在侧裂区可见明显的类圆形高密度影。临床表现: 138例均有动脉瘤破裂出血的临床表现：头痛46例,嗜睡32例,浅昏迷36例,中昏迷31例,深昏迷16例,颈抵抗76例,偏瘫20例。并发动眼神经麻痹10例。Hunt-Hess分级: Ⅰ级28例, II级46例, III级38例, Ⅳ级16例, Ⅴ级10例。所有病例均于术前行DSA检查: 全部病例共发现动脉瘤144个,其中颈内动脉C1段56例59个动脉瘤、颈内后交通46例48个动脉瘤,前交通动脉瘤14例14个动脉瘤,大脑前动脉A2段6例7个动脉瘤,大脑中动脉动脉瘤16例16个动脉瘤。未见明显的脑血管痉挛征象。
1.2 手术时机 出血后24 h内手术者74例, 24～48 h内手术者42例。3~14 d内手术者8例，2周后手术者14例
1.3 手术方法 均采用显微外科技术,除大脑前动脉A2段6例行纵裂开颅外,其余均行翼点开颅。全部病例均行脑动脉瘤瘤颈夹闭术。其中4例颈内动脉、后交通动脉瘤因瘤颈宽大,暴露困难,而行前床突磨除术,伴有脑内血肿者同时清除血肿,在不加重脑损伤的前提下,尽量清除颈动脉周围的血块及脑池内积血,打开颈内动脉深面的Lil-iequist筋膜,便放出脑脊液,使脑组织进一步塌陷,便于显露，然后于脑池内置一细硅胶管,用罂粟碱溶液反复冲洗。发现动脉瘤后游离瘤颈,拟夹闭前,由麻醉师协助行控制性降压至80～90/50～60 mm Hg水平，选用合适的动脉瘤夹,尽量与载瘤动脉保持平行方向夹闭动脉瘤。夹闭后注意观察载瘤动脉有无扭曲。根据手术情况决定是否适当包裹动脉瘤颈,术后尼膜通预防血管痉挛。冲洗后留置引流管,逐层关颅。大脑中动脉瘤需解剖很长一段侧裂池,在此之前一定要充分放出脑脊液,切断进入蝶顶窦的静脉,这样比较容易抬起颞叶,方便解剖侧裂池。20例破裂出血，均在分离动脉瘤周围粘连和瘤颈两侧时发生,迅速双吸引器保证畅通,保持术野清晰显露,尽快分离瘤颈两侧,然后用动脉瘤夹夹闭。8例患者根据因脑内血肿大，术前脑疝形成，术后脑肿胀严重行不同范围的去骨瓣减压术。
2 结果
138例患者,显微手术治疗144个动脉瘤,良好124例，轻残4，重残12例，死亡8例,病死率5.8%。
3 讨论
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一,因其起病隐匿,发病迅速、凶险,预后较差,及时选择合适治疗方法是降低死残率的关键,显微外科手术夹闭动脉瘤是目前颅内动脉瘤治疗的最主要有效手段之一[1]。
3.1 显微手术的重要性 显微外科手术夹闭动脉瘤是目前颅内动脉瘤治疗的主要手段。颅底满布神经、血管，手术入路、视野狭小，且动脉瘤往往和颅底神经、血管以及周围脑组织粘连，使手术操作困难，稍不注意，可能导致动脉瘤破裂，严重出血，甚至导致患者死亡，或夹闭重要动脉，导致严重脑梗死。显微镜能提供清晰的照明和良好的立体视觉效果,在5～16倍显微镜下术者能很清晰地看到动脉瘤及其周围血管、神经的细微结构,配合术者扎实的显微解剖知识和熟练的解剖技巧,能够顺利的完成手术。本组显微手术治疗138例患者共144个动脉瘤,虽然术中有20例破裂,仅8例死亡,病死率5.8%,较我院早期开展动脉瘤手术时的死亡率大幅度下降。
3.2 术中动脉瘤破裂出血的预防及处理 动脉瘤术中破裂出血是手术失败、术后伤残、致死的主要原因[2],文献中破裂发生率为7%~21%[3],本组为20/144，13.7%,和文献报道一致。笔者的经验是①为防止术中动脉瘤破裂出血,硬膜打开前要适当降低血压[4-6]；②在分离动脉瘤时应先分离载瘤动脉及其重要分支，以备万一出血，临时夹闭载瘤动脉；③不能鲁莽地使用暴力,否则会撕破动脉瘤，瘤竟颈较宽时有时不能强行夹闭,需要对动脉瘤进行小心的塑型,使其瘤体皱缩并稍增厚,这样有利于夹闭；④电凝镊尖可能与瘤体粘连而意外撕破动脉瘤，要足够重视；⑤选择合适的动脉瘤夹，切记平行载瘤动脉放置于动脉瘤颈，禁忌多次夹闭瘤颈，闭后如有残留瘤颈,可用明胶海绵或面丝、生物胶包裹；⑥必要时临时阻断载瘤动脉近端后再夹闭动脉瘤会较安全,因为这样可使瘤体的张力降低、顺应性增加。⑦一旦出血，此时要与助手及台上、台下的医护人员密切配合,适当降低血压，减慢出血速度，术者与助手各持一把吸引器,清除出血，保持术野清洁及良好显露,在显微镜下仔细观察破裂口的部位和大小,千万不能盲目乱夹、乱吸。看准出血部位后,破裂口小且易暴露，可用小棉片、明胶海绵、肌瓣压迫止血后夹闭瘤颈,再用明胶海绵、棉丝加生物胶包裹。必要时可临时阻断载瘤动脉近心端,但时间不能超过15～19 min[4，7],或行动脉瘤孤立术。需要时快速输血。本组20例发生术中出血,前循环动脉瘤17例、后循环动脉瘤3例。究其原因:前循环17例中瘤体较大、形状不规则、突出有小泡或角,均有易破因素,手术中未临时阻断载瘤动脉,手术操作粗暴。后循环动脉瘤3例为大脑后动脉瘤,瘤体较大,颞下入路暴露瘤体后,未暴露出载瘤动脉,见瘤体发出一条迷走动脉,处理迷走动脉后,动脉瘤出血。术后仅2例死亡。
3.3 关于脑动脉瘤手术时机问题 过去认为动脉瘤破裂早期(3 d内)由于脑水肿、脑血管痉挛等因素存在,使患者耐受手术能力减低并增加手术难度,多主张延期(2周后)手术。毛伯镛等的观点是:出血2～3周后蛛网膜下腔出血已大部吸收,局部脑水肿已消退,术中动脉瘤破裂出血的危险性大为降低[8]近年,有学者提出颅内动脉瘤破裂后的1周内再出血发生率最高[1],延期手术将丧失抢救机会;而且,早期手术还可清除颅内血肿或蛛网膜下腔内的凝血及血性脑脊液,对降低颅内压、减轻脑血管痉挛有积极作用,故主张早期(3 d)或超早期(7 h内)手术。关于动脉瘤的手术时机,目前仍有争议,但许多学者主张早期手术[9-10]。李国新等认为其危险性较单发动脉瘤成倍增高,故Ⅳ级以下动脉瘤均应早期手术[11]。笔者赞同早期手术，特别是Hunt-HessHunt分级为Ⅰ～III级者。本组有112例Ⅰ～III级者患者，96例在起病后48 h内手术,良好44例，1例轻残，治疗效果显示良好。16例不同意手术，8例48 h后再出血，急诊手术，患者轻残3例，重残4例，死亡1例，8例2周后手术良好6例，1例轻残，死亡1例。Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤(本组26例)合并颅内血肿(12例)的发生率高达46.15%,死亡率较高,合并血肿者提示出血量大、出血速度快,短期内有可能再次大量出血,因此,对Ⅳ、Ⅴ级患者积极采取手术治疗[12]。26例Ⅳ、Ⅴ均于发病后48 h内手术，重残8例，死亡6例，效果差，值得进一步探讨治疗方法。6例死亡(4例严重脑肿胀，1例可能脑血管痉挛，1例中枢性呼吸循环衰竭)。, http://www.100md.com(马国峡 石东付 冯姝兵 刘丽婷)