老年人腹腔镜胆囊切除术围手术期处理
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;老年人;围手术期
本院2002年10月至2008年10月共对485例60岁以上的老年患者施行腹腔镜胆囊切除术,现就其围手术期处理的体会总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组485例老年患者,男203例,女282例,年龄60~83岁,平均(66.41±3.72)岁。其中慢性结石性胆囊炎391例、胆囊息肉45例、急性胆囊炎49例。病程2 d~30年不等。术前并存其他慢性疾病者387例,包括肝硬化352例、高血压163例、慢性支气管炎108例、肺气肿38例、糖尿病54例,其中276例同时具有2种以上并存疾病。有上腹部手术史者18例、下腹部手术史者42例。
1.2 手术方法 患者均采用气管插管静脉复合麻醉,经典四孔法手术,分别在脐下、剑突下置入10 mm Trocar,根据胆囊的位置分别置入5 mm Trocar,术中CO2气腹压力维持在10~12 mm Hg,根据术中具体情况决定是否放置引流。
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2 结果
460例腹腔镜手术成功,成功率为94.85%。手术时间20~160 min,平均(45.10±16.20)min。中转开腹25例,其中18例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清,7例因早期胆道镜技术欠佳,术中胆道造影示胆总管结石而开腹行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。术后4例出现胆漏行保守治疗后痊愈,10例出现剑突下切口感染,8例出现肺部感染,均经对症治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 老年患者术前常并存有其他内科疾病,术前要重视对这些疾病的诊治[1]。术前详细询问病史,全面体检,并进行各项常规检查,尤其是心、肝肺、肾等脏器,全面评定术前状况,筛选合适的病例积极对症处理。有高血压者控制血压在150/100 mm Hg以下,术前继续服用抗高血压药;合并冠心病者术前2 d停用抗凝血药及洋地黄药物,应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、活血药物等改善心肌供血,使心功能维持在Ⅱ级以内;合并糖尿病者用胰岛素皮下注射,使空腹血糖<10 mmol/L;慢性阻塞性肺疾病患者术前禁烟,应用抗生素、祛痰、平喘等,使其肺功能基本正常。
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3.2 重视术中处理,老年患者心、肺代偿功能较差,容易发生二氧化碳滞留和高碳酸血症。因此,术中在保证手术野的前提下,尽量降低腹内压,一般在10~12 mm Hg左右,避免因为腹内压升高,造成膈肌上抬,引起胸内压升高、静脉系统受压,而导致心输出压减少、潮气量降低,致心、肺功能下降。老年人血管、胆管等结构比较脆弱,多数老年患者病程较长,相当部分为慢性胆囊炎结石嵌顿、胆囊三角广泛粘连或腹腔广泛粘连。因此,解剖Calo三角时,要遵守“3K”原则,遇到管道样结构要仔细辨认,切不可盲目切断。上钛夹前应该反复确认胆囊管与胆囊壶腹的解剖关系。胆囊三角区的淋巴结可以作为胆囊管的解剖标志,紧靠该淋巴结处理胆囊管一般是安全的[2]。手术操作要轻巧,避免过分牵拉胆囊管,防止迷走神经因过度牵拉而引起的心跳骤停等并发症。
3.3 围手术期处理是降低并发症的关键[3]。术后常规予以吸氧、心电监护,密切观察P、R、BP、SpO2等指标的变化。心血管疾病术后严密观察生命体征,控制好输液的量、钠盐的量及滴速等,以免发生心功能不全；呼吸系统疾病术后吸氧,早期使用氨茶碱及β受体阻滞剂等；糖尿病术后定时监测血糖、尿糖和尿酮,及时调整胰岛素剂量。
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综上所述,只要严格掌握手术适应证,术前做好充分准备,对并存病进行有效地控制,术中严密监测,操作仔细、熟练,加强术中、术后并发症的预防,对于老年患者来说,LC是安全可靠的术式。
参 考 文 献
[1] 毛静熙,陈训如,罗丁等.老年人腹腔镜胆囊切除术1360例临床分析.西南军医,2004,6(4):20.
[2] 程守服,刘树清,张阳德等.腹腔镜在老年人胆囊疾病手术中的应用 .腹腔镜外科杂志,2006,11(5):433.
[3] 保红平,方登华,高瑞岗等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志,2004,19(10):598., http://www.100md.com(周东航)
本院2002年10月至2008年10月共对485例60岁以上的老年患者施行腹腔镜胆囊切除术,现就其围手术期处理的体会总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 本组485例老年患者,男203例,女282例,年龄60~83岁,平均(66.41±3.72)岁。其中慢性结石性胆囊炎391例、胆囊息肉45例、急性胆囊炎49例。病程2 d~30年不等。术前并存其他慢性疾病者387例,包括肝硬化352例、高血压163例、慢性支气管炎108例、肺气肿38例、糖尿病54例,其中276例同时具有2种以上并存疾病。有上腹部手术史者18例、下腹部手术史者42例。
1.2 手术方法 患者均采用气管插管静脉复合麻醉,经典四孔法手术,分别在脐下、剑突下置入10 mm Trocar,根据胆囊的位置分别置入5 mm Trocar,术中CO2气腹压力维持在10~12 mm Hg,根据术中具体情况决定是否放置引流。
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2 结果
460例腹腔镜手术成功,成功率为94.85%。手术时间20~160 min,平均(45.10±16.20)min。中转开腹25例,其中18例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清,7例因早期胆道镜技术欠佳,术中胆道造影示胆总管结石而开腹行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。术后4例出现胆漏行保守治疗后痊愈,10例出现剑突下切口感染,8例出现肺部感染,均经对症治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 老年患者术前常并存有其他内科疾病,术前要重视对这些疾病的诊治[1]。术前详细询问病史,全面体检,并进行各项常规检查,尤其是心、肝肺、肾等脏器,全面评定术前状况,筛选合适的病例积极对症处理。有高血压者控制血压在150/100 mm Hg以下,术前继续服用抗高血压药;合并冠心病者术前2 d停用抗凝血药及洋地黄药物,应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、活血药物等改善心肌供血,使心功能维持在Ⅱ级以内;合并糖尿病者用胰岛素皮下注射,使空腹血糖<10 mmol/L;慢性阻塞性肺疾病患者术前禁烟,应用抗生素、祛痰、平喘等,使其肺功能基本正常。
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3.2 重视术中处理,老年患者心、肺代偿功能较差,容易发生二氧化碳滞留和高碳酸血症。因此,术中在保证手术野的前提下,尽量降低腹内压,一般在10~12 mm Hg左右,避免因为腹内压升高,造成膈肌上抬,引起胸内压升高、静脉系统受压,而导致心输出压减少、潮气量降低,致心、肺功能下降。老年人血管、胆管等结构比较脆弱,多数老年患者病程较长,相当部分为慢性胆囊炎结石嵌顿、胆囊三角广泛粘连或腹腔广泛粘连。因此,解剖Calo三角时,要遵守“3K”原则,遇到管道样结构要仔细辨认,切不可盲目切断。上钛夹前应该反复确认胆囊管与胆囊壶腹的解剖关系。胆囊三角区的淋巴结可以作为胆囊管的解剖标志,紧靠该淋巴结处理胆囊管一般是安全的[2]。手术操作要轻巧,避免过分牵拉胆囊管,防止迷走神经因过度牵拉而引起的心跳骤停等并发症。
3.3 围手术期处理是降低并发症的关键[3]。术后常规予以吸氧、心电监护,密切观察P、R、BP、SpO2等指标的变化。心血管疾病术后严密观察生命体征,控制好输液的量、钠盐的量及滴速等,以免发生心功能不全；呼吸系统疾病术后吸氧,早期使用氨茶碱及β受体阻滞剂等；糖尿病术后定时监测血糖、尿糖和尿酮,及时调整胰岛素剂量。
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综上所述,只要严格掌握手术适应证,术前做好充分准备,对并存病进行有效地控制,术中严密监测,操作仔细、熟练,加强术中、术后并发症的预防,对于老年患者来说,LC是安全可靠的术式。
参 考 文 献
[1] 毛静熙,陈训如,罗丁等.老年人腹腔镜胆囊切除术1360例临床分析.西南军医,2004,6(4):20.
[2] 程守服,刘树清,张阳德等.腹腔镜在老年人胆囊疾病手术中的应用 .腹腔镜外科杂志,2006,11(5):433.
[3] 保红平,方登华,高瑞岗等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志,2004,19(10):598., http://www.100md.com(周东航)