CT引导下的脑血肿穿刺引流术
【摘要】 目的 评价CT引导下的脑血肿穿刺术的经验和价值。方法 在CT导向下穿刺引流90例脑出血患者。结果 CT引导下穿刺均定位准确，随访患者存活86例，再出血者5例，死亡者4例。结论 CT是脑血肿穿刺引流的重要定位和监测工具。
【关键词】脑血肿；CT引导；微创
脑血肿是高发率，致残率极高的一种疾病。早期迅速有效的治疗十分重要，但内科的保守治疗和外科的开颅手术治疗都没能获得较好的效果，而微创穿刺引流的开展却大大降低脑血肿患者的死亡率，CT作为一种影像工具，不但能提供正确的诊断，还能为穿刺引流准确定位，并术后随访[1]。笔者就CT引导下穿刺引流总结一些经验，以供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2006年10月至2008年10月在本院行CT引导下穿刺的患者90例，其中男52例，年龄(64±9.14)岁，女38例，年龄(64±5.85)岁。患者均突然发病，意识不清的55例，GCS评分3~11分，平均8分，呕吐34例，偏瘫60例，一侧肢体无力28例。
出血部位位于基底节区的有58例，位于脑叶的有21例，小脑的10例，脑干的1例，破入单侧侧脑室的29例，累及双侧侧脑室17例；出血量根据多天公式来计算，30 ml以下的18例，30~60 ml有52例。手术时间距离发病时间，小于6 h的有43例，6~24 h的有32例，超过24 h的有15例。
1.2 CT定位穿刺引流 血肿定位穿刺的CT机器为simense somatom sprit，在CT下连续扫描，确定血肿的最大层面，在该层面上确定距离肿瘤最近、最佳的穿刺点，该位置必须避开主要功能区和血管，然后用金属物标记，然后再进行一次CT扫描，以确认金属物是否符合原来的定位点，如位置准确，测量定位点到血肿中心的距离，了解中线结构移位等情况，可以进行手术。
常规备皮后，进行局麻痹，先用电转开空，再根据之前测量的血肿深度，选择相应长度的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针，将针头送人血肿中心，退出针芯后接引流管，先用20 ml的注射器开始抽吸血肿，为了防止再出血，抽吸不能过猛过快，一般一次抽吸1/2~2/3,接着以抗菌素反复冲洗，完毕后，再次进行CT扫描，以了解残余血肿量，中线结构移位的缓解程度。
术后随访需定期CT扫描，以了解血肿吸收情况，有无再出血。如果临床症状突然恶化，亦需要急查CT。
2结果
所有患者均一次穿刺成功，定位针在CT上显示不偏离血肿中心1 cm。
随访患者，存活86例，发生再出血者5例，死亡者4例，均死于脑疝，死者出血量均>60 ml，并破入双侧脑室内。其余患者血肿均清除，4天内血肿基本清除者42例子，1周内血肿基本清除者39例，症状均较术前明显改善。
3 讨论
脑出血是临床的常见病，高发病，病致残率高，血肿的直接效应来源于两方面，血肿的大小和部位，传统的内科治疗无明显效果，死亡率超过50%，本组病例死亡率为4%要远低于传统治疗，而外科治疗则创伤大，时间长，费用高，治疗效果也不十分理想。立体定向清除血肿自1978年由Backlund等认提出，随后开展各种的微创技术，通过对血肿范围的引流、冲洗，能使体积缩小，能迅速减轻血肿的占位效应，大大降低死亡率及致残率，而且创伤小，费用低，时间短，有利于临床开展[2-4]。
微创抽吸引流不同于直视下手术，它需要有准确有效的导向工具，CT是首选，急性血肿在CT上呈高密度，易于被发现，通过影像图像，可以评价血肿体积和占位效应，方便定位；其次CT扫描速度快，利于迅速诊断和治疗患者。所以，目前脑血肿微创引流基本为首选，在CT的引导下进行手术方法也较为可靠。其适应证和禁忌证目前并无定论，笔者认为其适应证包括：自发性出血或脑外伤性出血的患者，且脑内血肿量为30~80 ml较为合适。禁忌证包括：①肿瘤出血导致的血肿；②严重出血倾向的患者。
选择适当的手术时机有助于减少并发症。脑出血后半小时左右形成血肿，周围脑组织压迫，出血停止，而6 h后周围水肿增加，并随着时间增长，周围受压的脑组织会发生不可逆损伤，因此，我们认为，在病情许可下，应该尽早清除血肿(<6 h)，以降低血肿的占位效应，保护周围的神经免受损害。
再次出血是微创抽吸的最常见并发症，由于大多脑出血患者是高血压患者，所以在术中和术后的血压控制十分重要；其次是注意患者是有凝血功能异常，术前一定药做相关的生化检查；为了防止再次出血，术中还应该尽量避免损伤脑膜血管；避免过快过猛抽吸血肿，若血肿抽吸过快，容易使血肿腔内外的压力差过大，或者血栓掉落，引起再出血[5]；术后患者躁动也容易再出血，这时可适当给予镇静药。术后定期进行CT扫描，若血肿突然增大，密度增加，中线结构移位较前片明显，则提示血肿再出血。
总之，CT是辅助脑血肿穿刺引流的有效工具，可以用于了解血肿的位置，体积以及占位效应，为手术提供准确的立体的病理解剖信息，并能监测病灶术前术后的变化，防止并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 胡长林，吕海涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.中国协和医科大学出版社，2003:68.
[2] 卢靖，郭东斌，陈天成.YL-2型针穿颅引流治疗亚急性、慢性硬膜下血肿122例体会.福建医药杂志，2006,28(4)：25-26.
[3] 罗海燕，杨顺银，张承华，等.CT片定位微创穿刺治疗颅内血肿36例临床分析.临床荟萃，2001,16(13)：624-625.
[4] 陈军,陈覃,司宪平,等.CT引导硬通道钻颅穿刺引流术治疗脑出血的效果.临床神经外科杂志,2007,4(2):70-71.
[5] 勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析.中华神经外科杂志，2003，19(2)：149-150., http://www.100md.com(张鸿举)
【关键词】脑血肿；CT引导；微创
脑血肿是高发率，致残率极高的一种疾病。早期迅速有效的治疗十分重要，但内科的保守治疗和外科的开颅手术治疗都没能获得较好的效果，而微创穿刺引流的开展却大大降低脑血肿患者的死亡率，CT作为一种影像工具，不但能提供正确的诊断，还能为穿刺引流准确定位，并术后随访[1]。笔者就CT引导下穿刺引流总结一些经验，以供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2006年10月至2008年10月在本院行CT引导下穿刺的患者90例，其中男52例，年龄(64±9.14)岁，女38例，年龄(64±5.85)岁。患者均突然发病，意识不清的55例，GCS评分3~11分，平均8分，呕吐34例，偏瘫60例，一侧肢体无力28例。
出血部位位于基底节区的有58例，位于脑叶的有21例，小脑的10例，脑干的1例，破入单侧侧脑室的29例，累及双侧侧脑室17例；出血量根据多天公式来计算，30 ml以下的18例，30~60 ml有52例。手术时间距离发病时间，小于6 h的有43例，6~24 h的有32例，超过24 h的有15例。
1.2 CT定位穿刺引流 血肿定位穿刺的CT机器为simense somatom sprit，在CT下连续扫描，确定血肿的最大层面，在该层面上确定距离肿瘤最近、最佳的穿刺点，该位置必须避开主要功能区和血管，然后用金属物标记，然后再进行一次CT扫描，以确认金属物是否符合原来的定位点，如位置准确，测量定位点到血肿中心的距离，了解中线结构移位等情况，可以进行手术。
常规备皮后，进行局麻痹，先用电转开空，再根据之前测量的血肿深度，选择相应长度的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针，将针头送人血肿中心，退出针芯后接引流管，先用20 ml的注射器开始抽吸血肿，为了防止再出血，抽吸不能过猛过快，一般一次抽吸1/2~2/3,接着以抗菌素反复冲洗，完毕后，再次进行CT扫描，以了解残余血肿量，中线结构移位的缓解程度。
术后随访需定期CT扫描，以了解血肿吸收情况，有无再出血。如果临床症状突然恶化，亦需要急查CT。
2结果
所有患者均一次穿刺成功，定位针在CT上显示不偏离血肿中心1 cm。
随访患者，存活86例，发生再出血者5例，死亡者4例，均死于脑疝，死者出血量均>60 ml，并破入双侧脑室内。其余患者血肿均清除，4天内血肿基本清除者42例子，1周内血肿基本清除者39例，症状均较术前明显改善。
3 讨论
脑出血是临床的常见病，高发病，病致残率高，血肿的直接效应来源于两方面，血肿的大小和部位，传统的内科治疗无明显效果，死亡率超过50%，本组病例死亡率为4%要远低于传统治疗，而外科治疗则创伤大，时间长，费用高，治疗效果也不十分理想。立体定向清除血肿自1978年由Backlund等认提出，随后开展各种的微创技术，通过对血肿范围的引流、冲洗，能使体积缩小，能迅速减轻血肿的占位效应，大大降低死亡率及致残率，而且创伤小，费用低，时间短，有利于临床开展[2-4]。
微创抽吸引流不同于直视下手术，它需要有准确有效的导向工具，CT是首选，急性血肿在CT上呈高密度，易于被发现，通过影像图像，可以评价血肿体积和占位效应，方便定位；其次CT扫描速度快，利于迅速诊断和治疗患者。所以，目前脑血肿微创引流基本为首选，在CT的引导下进行手术方法也较为可靠。其适应证和禁忌证目前并无定论，笔者认为其适应证包括：自发性出血或脑外伤性出血的患者，且脑内血肿量为30~80 ml较为合适。禁忌证包括：①肿瘤出血导致的血肿；②严重出血倾向的患者。
选择适当的手术时机有助于减少并发症。脑出血后半小时左右形成血肿，周围脑组织压迫，出血停止，而6 h后周围水肿增加，并随着时间增长，周围受压的脑组织会发生不可逆损伤，因此，我们认为，在病情许可下，应该尽早清除血肿(<6 h)，以降低血肿的占位效应，保护周围的神经免受损害。
再次出血是微创抽吸的最常见并发症，由于大多脑出血患者是高血压患者，所以在术中和术后的血压控制十分重要；其次是注意患者是有凝血功能异常，术前一定药做相关的生化检查；为了防止再次出血，术中还应该尽量避免损伤脑膜血管；避免过快过猛抽吸血肿，若血肿抽吸过快，容易使血肿腔内外的压力差过大，或者血栓掉落，引起再出血[5]；术后患者躁动也容易再出血，这时可适当给予镇静药。术后定期进行CT扫描，若血肿突然增大，密度增加，中线结构移位较前片明显，则提示血肿再出血。
总之，CT是辅助脑血肿穿刺引流的有效工具，可以用于了解血肿的位置，体积以及占位效应，为手术提供准确的立体的病理解剖信息，并能监测病灶术前术后的变化，防止并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 胡长林，吕海涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.中国协和医科大学出版社，2003:68.
[2] 卢靖，郭东斌，陈天成.YL-2型针穿颅引流治疗亚急性、慢性硬膜下血肿122例体会.福建医药杂志，2006,28(4)：25-26.
[3] 罗海燕，杨顺银，张承华，等.CT片定位微创穿刺治疗颅内血肿36例临床分析.临床荟萃，2001,16(13)：624-625.
[4] 陈军,陈覃,司宪平,等.CT引导硬通道钻颅穿刺引流术治疗脑出血的效果.临床神经外科杂志,2007,4(2):70-71.
[5] 勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析.中华神经外科杂志，2003，19(2)：149-150., http://www.100md.com(张鸿举)