腹部闭合损伤合并小肠及系膜破裂23例诊治体会
【摘要】 目的总结腹部闭合性损伤导致小肠及其系膜破裂的临床诊断和治疗方法。方法 对23例腹部闭合性损伤导致小肠及其系膜破裂的临床资料进行回顾性分析。结果 小肠及其系膜1处破裂10例,破裂两处及以上13例。本组均行手术治疗,全部治愈,后并发切口感染4例,早期粘连性肠梗阻2例。结论 早期诊断,及时手术,重视术后整体治疗和护理是提高治愈率,减少并发症,缩短住院时间,降低死亡率的关键。
【关键词】 腹部损伤;小肠及其系膜破裂;诊断;治疗
外伤性腹部闭合性小肠破裂在腹部外科临床中比较常见,主要是因为小肠及其系膜在腹腔内所占容体积大,分布较广,同时缺乏坚强的保护和支撑,易受损伤。约占腹部损伤中的四分之一[1],大部分单纯性小肠破裂裂口较小,早期无明显的症状及体症,容易被忽视而延误诊治。我院自2004年10月至2008年10月收治23例腹部闭合性损伤合并小肠破裂及其系膜破裂患者,通过对其诊断和治疗的分析现总结如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组患者共23例,男16例,女7例;年龄17～65岁,平均37.5岁,车祸伤12例,撞击挤压伤8例,坠落伤3例。伤后至入院时间,最短4 h,最长36 h。术前检查未发现其他部位损伤,术中也未发现腹部其他脏器损伤。其中空肠破裂9例,回肠破裂14例。小肠1处破裂10例,2处破裂7例,多处破裂6例。
1.2 临床表现 ①腹痛:就诊时均有不同程度的腹痛;②外伤史:有明显的腹部外伤史;③胃肠道症状:恶心、呕吐、腹胀;④腹膜炎体征甚至休克症状。入院时合并休克11例。腹膜炎体征21例,行腹部B超检查23例,提示腹腔少量积液19例;腹部X线检查32例,提示气腹征18例,腹穿抽出淡红色液体16例。
1.3 治疗方法 根据患者的具体情况采取不同的手术方式,单处较小的破裂用间断双层缝合包埋修补,较大的和多处破裂行修补或小肠部分切除吻合术。根据腹腔污染的轻重及腹腔冲洗结果程度加做腹腔引流术,术后合理应用抗生素,注意水电解质及酸碱平衡,加强营养支持等对症治疗。
, 百拇医药
2 结果
本组患者23例全部治愈。术后并发切口感染4例,换药后痊愈,早期粘连性肠梗阻2例,经保守治疗痊愈。
3 讨论
3.1 小肠破裂机理 由于小肠及其系膜在腹腔中分布广、容积大,位置相对表浅,互相紧密相连并紧贴腹壁,缺乏坚固组织的保护。当突然遇外力作用于腹部时,易致小肠损伤破裂穿孔。引起小肠破裂的外力可以是直接暴力的撞击、挤压,当外力直接作用腹壁时,将肠袢挤压于脊柱椎体或骶骨岬上造成肠破裂。也可以是间接暴力,如摔倒、坠落、突然用力或快速运动时突然中止,常引起相对固定的肠段,如空肠起始段和回肠末段的损伤。当暴力突然施加于充满液体的小肠引起腔内压力骤升时,肠腔内的液体或气体在曲折的肠袢间一时无回旋余地,容易在这些部位发生胀裂[2]。肠管破裂后肠内容物不断流入腹腔,导致弥漫性腹膜炎,使腹腔内的组织尤其是肠壁发生水肿、渗出,甚至出血。此时患者可出现恶心,呕吐,发热等症状。大量的体液丢失,以及细菌毒素的吸收,使机体内环境发生了一系列变化,如不及时处理,可导致患者感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
3.2 小肠破裂的诊断 早期正确诊断是提高腹部闭合性损伤小肠破裂救治成功率,降低病死率的关键。对腹部闭合性损伤小肠破裂尤其早期破裂口较小,肠内容物或大网膜堵塞裂口,或破裂口位于腹膜外,肠内容物暂时不外溢,要早期明确诊断是比较困难的。因此,根据病情缓急,采集病史、检查及治疗应穿插进行。详细询问受伤的时间,及患者受伤后的反应,仔细分析受伤情况,受力性质和作用方式及受力部位。如有明显外伤史,伤后即开始出现腹痛,查体有明显腹膜炎体征者,可明确诊断。动态观察反复多部位的腹腔穿刺,是损伤小而敏感性很强的诊断方法。本组阳性率达91.7%。腹腔穿刺阴性结果亦不能完全否定诊断,可进一步行腹腔灌洗以明确诊断。如仍不能确诊,可进行以下检查:①腹部X线立位平片检查可见膈下游离气体。但容易受破裂口小或破裂口被填塞等影响而有假阴性。腹腔游离气体是诊断空腔脏器破裂的重要依据,发现率5%～37.5%[3]。②腹部B超 :B超检查不仅对肝脾等实质性脏器损伤的诊断准确率高,而且对腹腔有无积血(液)特别敏感。③血液化验:如发现红细胞,血红蛋白降低,红血球压积下降等应考虑合并其他脏器损伤大出血的可能。④剖腹探查剖腹探查既是诊断手段又是治疗方法。腹部闭合伤多见于钝器伤、挤压伤、车祸伤,肠破裂主要有腹痛、腹膜刺激征,腹腔穿刺可抽出黄色或血性混浊液体,应与腹壁挫伤鉴别。腹壁挫伤在安静休息时减轻,腹肌收缩时加重,病情有逐渐减轻的趋势,而肠破裂时疼痛与腹肌收缩关系不大,病情多呈进行性加重[4]。
, 百拇医药
3.3 小肠破裂的治疗 闭合性单纯小肠破裂的治疗越早效果越好,预后与治疗早晚直接相关,只要确诊均需及早手术。小肠破裂的最佳手术治疗时间为伤后2～4 h,以后每延长4 h其死亡率将增加15%,尤其是老年患者[5]。手术以简单修补为原则,尽量缩短手术时间,术前积极输液、抗休克,手术时要探查全面、仔细、认真,遵循“抢救生命第一,保全器官第二”的原则。不要满足于已有发现而遗漏其他部位的损伤,尤其十二指肠损伤不要遗漏,应顺序检查十二指肠、小肠、结肠。助手应该将检查过的肠袢随时送入腹腔,避免肠袢暴露时间过长而加重休克。探查明确小肠破裂也不能满足于“一孔之见”,有时可能发生多处肠破裂或合并肠系膜撕裂。损伤位于小肠壁对系膜侧可行荷包缝合,或横形缝合修补,对于肠系膜缘的裂伤一定要仔细观察对系膜缘血运是否良好,有下列情况之一者可将该段小肠切除,然后行端端吻合:肠管破口大或破口周围有严重的炎症,修补后不易愈合;一段肠管有多处损伤且相距较近,修补后有狭窄可能;肠袢有严重挫伤,肠壁已失去活力;肠系膜同时受累造成血供障碍有可能发生肠坏死;肠系膜或肠壁已有出血梗死现象。术中发现肠管炎性水肿,肠腔扩张明显者,应先行肠减压,以防修补处或吻合处再破裂;肠破裂患者都有严重腹腔污染,必须有效防止肠粘连的发生,包括改进外科技术,减少医源性损伤,合理应用抗生素,彻底冲洗腹腔,有效腹腔引流[67],术后合理应用抗生素,注意水电解质及酸碱平衡,加强营养支持,鼓励患者早期下床活动以防肠粘连的发生。这些整体治疗可以提高手术的成功率,降低死亡率,减少并发症的发生。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 石美鑫.实用外科学.人民卫生出版社,2005: 6.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学. 北京人民卫生出版社,2000:965966.
[3] 刘权溢.闭合性腹部损伤的早期诊断和治疗.医学信息杂志,2003,16(4):202203.
[4] 杨永利.延迟性腹部脏器破裂的急症诊断.中国临床医生,2003,6,3334.
[5] 钱礼.腹部外科学.上海科技出版社,1984:364.
[6] 曹文刚.腹膜粘连的发生及其预防策略.中国实用外科杂志,2003,22(3):181.
[7] 赖湘群. 腹部创伤126例诊治分析.局解手术学杂志, 2005,14(4):233, 百拇医药(黄信群)
【关键词】 腹部损伤;小肠及其系膜破裂;诊断;治疗
外伤性腹部闭合性小肠破裂在腹部外科临床中比较常见,主要是因为小肠及其系膜在腹腔内所占容体积大,分布较广,同时缺乏坚强的保护和支撑,易受损伤。约占腹部损伤中的四分之一[1],大部分单纯性小肠破裂裂口较小,早期无明显的症状及体症,容易被忽视而延误诊治。我院自2004年10月至2008年10月收治23例腹部闭合性损伤合并小肠破裂及其系膜破裂患者,通过对其诊断和治疗的分析现总结如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组患者共23例,男16例,女7例;年龄17～65岁,平均37.5岁,车祸伤12例,撞击挤压伤8例,坠落伤3例。伤后至入院时间,最短4 h,最长36 h。术前检查未发现其他部位损伤,术中也未发现腹部其他脏器损伤。其中空肠破裂9例,回肠破裂14例。小肠1处破裂10例,2处破裂7例,多处破裂6例。
1.2 临床表现 ①腹痛:就诊时均有不同程度的腹痛;②外伤史:有明显的腹部外伤史;③胃肠道症状:恶心、呕吐、腹胀;④腹膜炎体征甚至休克症状。入院时合并休克11例。腹膜炎体征21例,行腹部B超检查23例,提示腹腔少量积液19例;腹部X线检查32例,提示气腹征18例,腹穿抽出淡红色液体16例。
1.3 治疗方法 根据患者的具体情况采取不同的手术方式,单处较小的破裂用间断双层缝合包埋修补,较大的和多处破裂行修补或小肠部分切除吻合术。根据腹腔污染的轻重及腹腔冲洗结果程度加做腹腔引流术,术后合理应用抗生素,注意水电解质及酸碱平衡,加强营养支持等对症治疗。
, 百拇医药
2 结果
本组患者23例全部治愈。术后并发切口感染4例,换药后痊愈,早期粘连性肠梗阻2例,经保守治疗痊愈。
3 讨论
3.1 小肠破裂机理 由于小肠及其系膜在腹腔中分布广、容积大,位置相对表浅,互相紧密相连并紧贴腹壁,缺乏坚固组织的保护。当突然遇外力作用于腹部时,易致小肠损伤破裂穿孔。引起小肠破裂的外力可以是直接暴力的撞击、挤压,当外力直接作用腹壁时,将肠袢挤压于脊柱椎体或骶骨岬上造成肠破裂。也可以是间接暴力,如摔倒、坠落、突然用力或快速运动时突然中止,常引起相对固定的肠段,如空肠起始段和回肠末段的损伤。当暴力突然施加于充满液体的小肠引起腔内压力骤升时,肠腔内的液体或气体在曲折的肠袢间一时无回旋余地,容易在这些部位发生胀裂[2]。肠管破裂后肠内容物不断流入腹腔,导致弥漫性腹膜炎,使腹腔内的组织尤其是肠壁发生水肿、渗出,甚至出血。此时患者可出现恶心,呕吐,发热等症状。大量的体液丢失,以及细菌毒素的吸收,使机体内环境发生了一系列变化,如不及时处理,可导致患者感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
3.2 小肠破裂的诊断 早期正确诊断是提高腹部闭合性损伤小肠破裂救治成功率,降低病死率的关键。对腹部闭合性损伤小肠破裂尤其早期破裂口较小,肠内容物或大网膜堵塞裂口,或破裂口位于腹膜外,肠内容物暂时不外溢,要早期明确诊断是比较困难的。因此,根据病情缓急,采集病史、检查及治疗应穿插进行。详细询问受伤的时间,及患者受伤后的反应,仔细分析受伤情况,受力性质和作用方式及受力部位。如有明显外伤史,伤后即开始出现腹痛,查体有明显腹膜炎体征者,可明确诊断。动态观察反复多部位的腹腔穿刺,是损伤小而敏感性很强的诊断方法。本组阳性率达91.7%。腹腔穿刺阴性结果亦不能完全否定诊断,可进一步行腹腔灌洗以明确诊断。如仍不能确诊,可进行以下检查:①腹部X线立位平片检查可见膈下游离气体。但容易受破裂口小或破裂口被填塞等影响而有假阴性。腹腔游离气体是诊断空腔脏器破裂的重要依据,发现率5%～37.5%[3]。②腹部B超 :B超检查不仅对肝脾等实质性脏器损伤的诊断准确率高,而且对腹腔有无积血(液)特别敏感。③血液化验:如发现红细胞,血红蛋白降低,红血球压积下降等应考虑合并其他脏器损伤大出血的可能。④剖腹探查剖腹探查既是诊断手段又是治疗方法。腹部闭合伤多见于钝器伤、挤压伤、车祸伤,肠破裂主要有腹痛、腹膜刺激征,腹腔穿刺可抽出黄色或血性混浊液体,应与腹壁挫伤鉴别。腹壁挫伤在安静休息时减轻,腹肌收缩时加重,病情有逐渐减轻的趋势,而肠破裂时疼痛与腹肌收缩关系不大,病情多呈进行性加重[4]。
, 百拇医药
3.3 小肠破裂的治疗 闭合性单纯小肠破裂的治疗越早效果越好,预后与治疗早晚直接相关,只要确诊均需及早手术。小肠破裂的最佳手术治疗时间为伤后2～4 h,以后每延长4 h其死亡率将增加15%,尤其是老年患者[5]。手术以简单修补为原则,尽量缩短手术时间,术前积极输液、抗休克,手术时要探查全面、仔细、认真,遵循“抢救生命第一,保全器官第二”的原则。不要满足于已有发现而遗漏其他部位的损伤,尤其十二指肠损伤不要遗漏,应顺序检查十二指肠、小肠、结肠。助手应该将检查过的肠袢随时送入腹腔,避免肠袢暴露时间过长而加重休克。探查明确小肠破裂也不能满足于“一孔之见”,有时可能发生多处肠破裂或合并肠系膜撕裂。损伤位于小肠壁对系膜侧可行荷包缝合,或横形缝合修补,对于肠系膜缘的裂伤一定要仔细观察对系膜缘血运是否良好,有下列情况之一者可将该段小肠切除,然后行端端吻合:肠管破口大或破口周围有严重的炎症,修补后不易愈合;一段肠管有多处损伤且相距较近,修补后有狭窄可能;肠袢有严重挫伤,肠壁已失去活力;肠系膜同时受累造成血供障碍有可能发生肠坏死;肠系膜或肠壁已有出血梗死现象。术中发现肠管炎性水肿,肠腔扩张明显者,应先行肠减压,以防修补处或吻合处再破裂;肠破裂患者都有严重腹腔污染,必须有效防止肠粘连的发生,包括改进外科技术,减少医源性损伤,合理应用抗生素,彻底冲洗腹腔,有效腹腔引流[67],术后合理应用抗生素,注意水电解质及酸碱平衡,加强营养支持,鼓励患者早期下床活动以防肠粘连的发生。这些整体治疗可以提高手术的成功率,降低死亡率,减少并发症的发生。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 石美鑫.实用外科学.人民卫生出版社,2005: 6.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学. 北京人民卫生出版社,2000:965966.
[3] 刘权溢.闭合性腹部损伤的早期诊断和治疗.医学信息杂志,2003,16(4):202203.
[4] 杨永利.延迟性腹部脏器破裂的急症诊断.中国临床医生,2003,6,3334.
[5] 钱礼.腹部外科学.上海科技出版社,1984:364.
[6] 曹文刚.腹膜粘连的发生及其预防策略.中国实用外科杂志,2003,22(3):181.
[7] 赖湘群. 腹部创伤126例诊治分析.局解手术学杂志, 2005,14(4):233, 百拇医药(黄信群)