改良式经阴道全子宫切除术术式研究
2000年1月至2002年12月,本院共行改良式经阴道全子宫切除术36例,均获成功,现将结果报告如下。
1资料与方法
自2000年1月至2002年12月共施行36例,年龄为38~68岁,平均53岁,子宫脱垂并膀胱膨出15例(41.67%),单纯子宫肌瘤8例(22.22%),子宫腺肌病6例(16.67%),子宫肌瘤合并腺肌病5例(13.89%),子宫肥大症或子宫内膜增殖症2例(5.56%)。
1.1适应症凡符合下列标准,有子宫切除指征者可行经阴道子宫切除术:①除外妇科恶性肿瘤;②子宫增大上限为16孕周或B超示单个肌瘤结节直径<10cm;③有下腹部手术史或估计存在盆腔慢性粘连者应慎重,但术前牵拉宫颈可下移至坐骨棘水平以下者;④附件包块<6cm,B超示为单纯囊性包块或皮样囊肿。
1.2术前准备术前常规查体,阴道清毒,口服肠道抗菌素3d,术前禁食水6h,清洁灌肠,术前30min肌内注射阿托品、苯巴比妥,对冠心病、高血压术前常规用药。
, 百拇医药
1.3麻醉方法全部病例均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.4手术方法以宫颈钳牵拉宫颈,环宫颈1周黏膜下充盈水垫(200ml生理盐水加肾上腺素1mg。冠心病,高血压,老年患者可选用催产素稀释液)。非脱垂子宫自尿道口下3.0~5.0cm,脱垂子宫自尿道口下1.0cm开始行阴道黏膜梨形切口两侧达穹窿,止血钳钳夹切下的阴道壁并下拉至膀胱宫颈附着处下0.5cm,以钝、锐性法分离膀胱宫颈间隙、直肠窝宫颌间隙,上推膀胱,两侧面穹窿顺势上推分离,暴露直肠窝腹膜,剪开后入腹腔,用阴道拉钩拉开膀胱,可见松皱,有滑动感。奶白色的膀胱子宫反折腹膜,剪开腹膜缝一标志线,并向两侧穹窿延伸切口,自下而上钳夹、切断、缝扎主、骶韧带,子宫动、静脉,阔韧带,加固缝扎,主、骶韧带留线。子宫下段完全游离后,沿子宫下段横切斜行向上切割达子宫后壁底部,挖除所见肌瘤,以使子宫体积完全缩小,可顺利地从前或后穹窿翻出,即以两把弯钳钳夹宫角切断后取出宫体。依次缝扎输卵管,卵巢固有韧带断端,圆韧带断端,加同缝扎,留线。如需切除附件者,该侧附件缝线暂小剪除,牵提缝线,即易钳夹附件系膜,便于切除。荷包缝合关闭腹膜囊,两侧韧带断端保留线在腹膜外对合打结,加强盆底。膀胱、直肠膨出者一并行修补术,10可吸收线连续纵向缝合阴道黏膜切口,消毒断端,阴道内填塞纱布止血。术后切除标本均送病检。
, 百拇医药
2结果
2.1手术时间缩短由过去传统术式3~4h减少到1h左右。
2.2出血量减少传统术式因硬膜外麻醉及手术时间较
长,术中出血约400ml。本术式出血少,一般术中出血80~150ml,不用电动吸引器,术中不需输血。
2.3术后反应及术后恢复情况
2.3.1术后当曰多数患者有腰骶部及下腹部坠胀感,24h后能缓解,切口疼痛反应轻,不用止痛药,本组病例无其他严重术后并发症发生。
2.3.2患者麻醉清醒后可下床自行排尿,膀胱修补者需留置导尿5d,无尿路感染发生。术后48h取出阴道纱布,动、静脉出血。
2.3.3由于术中不干扰肠管,故术后肠蠕动恢复快,术后肛门排气时间为24~32h,术后1d即可进流食,下床活动,减少了输液量及静脉炎的发生。
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2.3.4所有病例均于术后1个月、3个月由专人负责门诊复查,阴道穹窿黏膜愈合良好,无明显疤痕,无术后疼痛及其他不适,大小便正常。术后3个月性生活与术前无差别。
3讨论
3.1改良式的主要特点为①采用水垫分离而减少切离面的出血及处理难度,其缝合技术也有创新,采用了周培基的简化缝扎方法;②切断结扎子宫动、静脉主要血供后,沿子宫下段横形切开,向上后方边切割边牵拉,形成一斜形切面,扩大了取瘤视野,便于挖除子宫后壁、前壁乃至宫底部肌瘤,不仅出血少,损伤小,且可直视下操作,效果确切。
3.2术中应熟悉解剖,避免副损伤①顺利打开膀胱反折腹膜及直肠窝腹膜,是手术成功的关键。分离阴道前壁与尿道膀胱间隙时,宜紧贴阴道黏膜。分离膀胱宫颈间隙时不宜超过2.0cm,防止损伤输尿管,如出血多(>20ml)则要警惕误入膀胱肌壁层。剪开子宫直肠窝腹膜时需谨慎,防止损伤直肠,必要时用肛门指诊或金属导尿管引导;②对子宫肌瘤过大难以牵出阴道外者,可采用肌核挖除,宫体纵形切开等方法,使病变子宫缩小体积,便于切除子宫。防止过强的撕拉力造成撕裂。一旦发生损伤,应在切除子宫后,辩认损伤部位,再进行修复重建;③切除附件良性肿块,宜在子宫切除后进行,囊肿可行穿刺放液,钳夹时须注意排垫肠管避免剪切时损伤,缝线须待检查附件残端无出血后一并剪除,以免滑脱造成卵巢动、静脉出血。
, 百拇医药
3.3防止内出血非脱垂子宫切除时,阴道内术野深,操作空间狭小,暴露欠佳,容易发生副损伤而导致内出血,尤其子宫肌瘤较大时,部分深部操作凭手指引导进行,故每上一把弯钳时均应保证位置准确,切缘整齐,残端不少于0.5cm。必须用三重外科张力方结进行结扎,大血管须双重结扎,防止血管回缩出血。严格检查各断端有无渗血,以防瓶肿形成。
3.4随着手术者经验的逐渐积累,该术式适应症也在扩大。
一改过去阴式子宫切除术必须是宫颈牵拉试验阳性,无腹部手术史,病变子宫不超过孕3个月大的传统观念。对子宫>16孕周,B超示单个肌瘤直径>10cm及盆腔脏器广泛粘连者应列为禁忌症,以免给患者带来不必要的损失或损伤。
综上所述,改良式阴式子宫切除术是一种安全有效,简便
经济,组织创伤小,术后恢复快的手术方法,值得临床推广应用。, 百拇医药(宋丽英)
1资料与方法
自2000年1月至2002年12月共施行36例,年龄为38~68岁,平均53岁,子宫脱垂并膀胱膨出15例(41.67%),单纯子宫肌瘤8例(22.22%),子宫腺肌病6例(16.67%),子宫肌瘤合并腺肌病5例(13.89%),子宫肥大症或子宫内膜增殖症2例(5.56%)。
1.1适应症凡符合下列标准,有子宫切除指征者可行经阴道子宫切除术:①除外妇科恶性肿瘤;②子宫增大上限为16孕周或B超示单个肌瘤结节直径<10cm;③有下腹部手术史或估计存在盆腔慢性粘连者应慎重,但术前牵拉宫颈可下移至坐骨棘水平以下者;④附件包块<6cm,B超示为单纯囊性包块或皮样囊肿。
1.2术前准备术前常规查体,阴道清毒,口服肠道抗菌素3d,术前禁食水6h,清洁灌肠,术前30min肌内注射阿托品、苯巴比妥,对冠心病、高血压术前常规用药。
, 百拇医药
1.3麻醉方法全部病例均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.4手术方法以宫颈钳牵拉宫颈,环宫颈1周黏膜下充盈水垫(200ml生理盐水加肾上腺素1mg。冠心病,高血压,老年患者可选用催产素稀释液)。非脱垂子宫自尿道口下3.0~5.0cm,脱垂子宫自尿道口下1.0cm开始行阴道黏膜梨形切口两侧达穹窿,止血钳钳夹切下的阴道壁并下拉至膀胱宫颈附着处下0.5cm,以钝、锐性法分离膀胱宫颈间隙、直肠窝宫颌间隙,上推膀胱,两侧面穹窿顺势上推分离,暴露直肠窝腹膜,剪开后入腹腔,用阴道拉钩拉开膀胱,可见松皱,有滑动感。奶白色的膀胱子宫反折腹膜,剪开腹膜缝一标志线,并向两侧穹窿延伸切口,自下而上钳夹、切断、缝扎主、骶韧带,子宫动、静脉,阔韧带,加固缝扎,主、骶韧带留线。子宫下段完全游离后,沿子宫下段横切斜行向上切割达子宫后壁底部,挖除所见肌瘤,以使子宫体积完全缩小,可顺利地从前或后穹窿翻出,即以两把弯钳钳夹宫角切断后取出宫体。依次缝扎输卵管,卵巢固有韧带断端,圆韧带断端,加同缝扎,留线。如需切除附件者,该侧附件缝线暂小剪除,牵提缝线,即易钳夹附件系膜,便于切除。荷包缝合关闭腹膜囊,两侧韧带断端保留线在腹膜外对合打结,加强盆底。膀胱、直肠膨出者一并行修补术,10可吸收线连续纵向缝合阴道黏膜切口,消毒断端,阴道内填塞纱布止血。术后切除标本均送病检。
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2结果
2.1手术时间缩短由过去传统术式3~4h减少到1h左右。
2.2出血量减少传统术式因硬膜外麻醉及手术时间较
长,术中出血约400ml。本术式出血少,一般术中出血80~150ml,不用电动吸引器,术中不需输血。
2.3术后反应及术后恢复情况
2.3.1术后当曰多数患者有腰骶部及下腹部坠胀感,24h后能缓解,切口疼痛反应轻,不用止痛药,本组病例无其他严重术后并发症发生。
2.3.2患者麻醉清醒后可下床自行排尿,膀胱修补者需留置导尿5d,无尿路感染发生。术后48h取出阴道纱布,动、静脉出血。
2.3.3由于术中不干扰肠管,故术后肠蠕动恢复快,术后肛门排气时间为24~32h,术后1d即可进流食,下床活动,减少了输液量及静脉炎的发生。
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2.3.4所有病例均于术后1个月、3个月由专人负责门诊复查,阴道穹窿黏膜愈合良好,无明显疤痕,无术后疼痛及其他不适,大小便正常。术后3个月性生活与术前无差别。
3讨论
3.1改良式的主要特点为①采用水垫分离而减少切离面的出血及处理难度,其缝合技术也有创新,采用了周培基的简化缝扎方法;②切断结扎子宫动、静脉主要血供后,沿子宫下段横形切开,向上后方边切割边牵拉,形成一斜形切面,扩大了取瘤视野,便于挖除子宫后壁、前壁乃至宫底部肌瘤,不仅出血少,损伤小,且可直视下操作,效果确切。
3.2术中应熟悉解剖,避免副损伤①顺利打开膀胱反折腹膜及直肠窝腹膜,是手术成功的关键。分离阴道前壁与尿道膀胱间隙时,宜紧贴阴道黏膜。分离膀胱宫颈间隙时不宜超过2.0cm,防止损伤输尿管,如出血多(>20ml)则要警惕误入膀胱肌壁层。剪开子宫直肠窝腹膜时需谨慎,防止损伤直肠,必要时用肛门指诊或金属导尿管引导;②对子宫肌瘤过大难以牵出阴道外者,可采用肌核挖除,宫体纵形切开等方法,使病变子宫缩小体积,便于切除子宫。防止过强的撕拉力造成撕裂。一旦发生损伤,应在切除子宫后,辩认损伤部位,再进行修复重建;③切除附件良性肿块,宜在子宫切除后进行,囊肿可行穿刺放液,钳夹时须注意排垫肠管避免剪切时损伤,缝线须待检查附件残端无出血后一并剪除,以免滑脱造成卵巢动、静脉出血。
, 百拇医药
3.3防止内出血非脱垂子宫切除时,阴道内术野深,操作空间狭小,暴露欠佳,容易发生副损伤而导致内出血,尤其子宫肌瘤较大时,部分深部操作凭手指引导进行,故每上一把弯钳时均应保证位置准确,切缘整齐,残端不少于0.5cm。必须用三重外科张力方结进行结扎,大血管须双重结扎,防止血管回缩出血。严格检查各断端有无渗血,以防瓶肿形成。
3.4随着手术者经验的逐渐积累,该术式适应症也在扩大。
一改过去阴式子宫切除术必须是宫颈牵拉试验阳性,无腹部手术史,病变子宫不超过孕3个月大的传统观念。对子宫>16孕周,B超示单个肌瘤直径>10cm及盆腔脏器广泛粘连者应列为禁忌症,以免给患者带来不必要的损失或损伤。
综上所述,改良式阴式子宫切除术是一种安全有效,简便
经济,组织创伤小,术后恢复快的手术方法,值得临床推广应用。, 百拇医药(宋丽英)