椎间盘切吸联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究
[摘要] 目的 探讨经皮穿刺腰椎间盘切吸术联合臭氧注射治疗治疗腰椎间盘突出症的手术方法及疗效。方法 对103例单纯性腰椎间盘突出症患者行经皮穿刺腰椎间盘切吸术联合臭氧注射治疗治疗,对其疗效进行观察分析,总结临床经验。结果 103例经皮穿刺腰椎间盘切吸术联合臭氧注射治疗均顺利完成,随访9~24个月,平均15个月,按改良Macnab疗效评定标准进行疗效评定,总有效率96.1%,优良率86.4%,随访期间无复发,无并发症发生。结论 经皮穿刺腰椎间盘切吸术是一项操作简便安全、疗效好的微创治疗方法,值得临床推广应用。
[关键词] 腰间盘突出症;经皮穿刺腰椎间盘切吸术;臭氧注射
自1934年Mixter和Barr首次报告腰椎间盘突出症以来,腰椎间盘突出症的外科治疗技术等到迅速发展,形成了多种公认的有效的治疗方法和技术,为广大患者解除痛苦。本院自2006年1月至2008年3月间,应用经皮椎间盘切吸联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者103例,疗效满意,现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组103例,男62例,女41例。年龄18～65岁,平均48岁。病变节段:L(P>0.05)34 8例,L(P>0.05)45 57例,L5S1 38例。病程3个月~3年5个月,平均1年3个月。临床表现:所有患者均有一侧下肢根性疼痛,75例伴有麻木,疼痛及麻木位于大腿前方8例,大腿后外侧32例,小腿内侧25例,小腿后外侧及足背部32例。股神经牵拉试验阳性8例,直腿抬高试验阳性86例。膝反射减弱或消失32例,跟腱反射减弱或消失56例。股四头肌力减弱7例,胫前肌力减弱39例,腓骨长短肌力减弱30例。影像学检查:所有患者均行腰椎管造影及CTM检查证实责任椎间隙,并与临床表现相一致。
1.2 操作方法 患者取俯卧位,常规消毒、铺巾,以症状较另一侧为穿刺侧,L(P>0.05)34,L(P>0.05)45皮肤进针点以后正中线旁开10 cm,与躯干正中央状面成45°~60°夹角为进针点,用1%利多卡因10 ml行穿刺路径局麻,用尖刀行4 mm皮肤小切口,将直径1.2 mm长25 cm带芯无针座套管针穿刺,在C臂X线机透视下,从腰部肌群后进入病变椎间盘内,经透视证实针尖位于椎间盘后1/3中央部。拔出针芯,从小到大将扩张套管旋转逐一套入椎间盘内,最后将一直径5.6 mm的工作套管套入椎间盘内,固定工作套管,将所有扩张器全部拔出,建立好工作通道。沿工作通道置入环锯,在透视下切割纤维环及髓核组织,再用髓核钳进入间盘内反复钳取或钳碎髓核组织,再用自控或髓核切吸仪进行切割抽吸,同时用生理盐水1000 ml冲洗椎间盘内,探查间盘内空虚后切吸结束。将带钢丝硬膜外管自工作套管置入椎间盘内,缝合固定硬外管,抽出钢丝,抽取臭氧发生器(意大利Multlossigen 公司生产的Model 991 R型)中产生的浓度为50 μg/ml的臭氧40 ml,自硬膜外导管缓慢注入椎间盘内,1次/d,连续3 d,后拔除硬外管。对L5S1椎间盘突出患者,术前根据两髂骨翼最高点连线与L5S1椎间隙之垂直距离及骶角的大小确定进针方法。如垂直距离>4 cm,腰骶角<25°的患者,采用一侧髂骨钻孔法,其余者采用双角度进针法[1]。在穿刺过程中如出现神经根刺激症状,应停止进针,并重新调整进针方向。
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1.3 术后处理 术后卧床3 d并常规应用抗生素。3 d后在腰围保护下活动,并行腰背肌力量练习,3个月内避免弯腰动作,术后1、3、6、12个月进行随访,以后每6个月一次,并在术后3个月进行疗效评定。
1.4 疗效评定标准 按改良Macnab疗效评定标准进行疗效评定,优:症状体征消失,恢复正常工作和生活;良:症状体征明显改善,偶有疼痛,不影响正常工作和生活;可:症状体征有改善,仍有疼痛,不能从事繁重工作和活动;差:症状体征无改善,仍有神经根受压表现,不能从事工作。
2 结果
手术时间35~75 min ,平均45 min,术中吸出髓核组织1.2~4.1 g,平均2.7g。住院天数5~10 d,平均6.5 d。随访9~24个月,平均15个月,无神经根损伤,伤口及椎间隙感染,脑脊液漏等并发症。疗效:优61例,良28例,可9例,差5例,总有效率96.1%,优良率86.4%,随访期间无复发。
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3 讨论
腰椎间盘突出症是临床上的常见病,多数患者可经过非手术治疗而达到治愈,仅有10%~18%的患者因保守治疗无效需行外科手术治疗。标准的椎间盘切除被公认为有效的外科治疗技术,但这种常规的手术方式仍存在创伤较大,手术并发症相对较高的缺点。Spangfolt复习了2504例腰椎间盘突出症常规手术的患者,发现坐骨神经痛与下腰痛均清除者仅占总数60.2%,解除腰背痛者占31.5%。据有关资料统计,15%患者患腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome)。因此不少学者致力于探索一种有效、安全且创伤小、并发症少的治疗腰椎间盘突出症的方法。
自1975年Hijikata[2]在椎间盘造影基础上,率先实施了经皮椎间盘切除并获得成功,此后该术式在国内广泛开展并取得良好效果[35]。该术式是通过摘除椎间盘中心或临近突出部位的髓核组织,从而达到椎间盘减压的目的,并非直接摘除突出的髓核组织。其作用机制:①显著降低椎间盘内压力,椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性,当在纤维环钻孔并切除髓核后,椎间盘内压可显著降低;②减少突出部分的髓核组织。椎间盘切吸术不仅可以切除椎间盘中央部髓核组织,达到减压目的,并能使突出间盘回缩,缓解神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,缓解疼痛;③改变髓核突出方向。椎间盘纤维环钻孔后,纤维环对髓核的包容消失,且人为改变髓突出方向,对椎间盘长期减压起到重要作用。但经皮椎间盘切吸术由于手术进路及术野的限制,髓核组织难以完全清除。而过多的髓核残留,则会影响到椎间盘的减压及突出髓核的回缩效果,从而影响切吸术的疗效。
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臭氧是强氧化剂,具有较强的氧化能力。椎间盘内注入臭氧可以氧化髓核组织内的多糖,使髓核渗透压降低,脱水,发生变性坏死,使髓核萎缩,从而降低间盘内的压力,消除或减轻对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激。同时臭氧具有抗炎及镇痛作用,通过拮抗炎症反应中免疫因子释放,扩张血管,改善静脉回流,减轻神经根的水肿和粘连,同时通过直接作用于椎间盘表面及其周围组织的神经末梢,达到消除疼痛目的。在切吸术后注射臭氧可以特异性氧化残留的髓核组织,消除残留髓核的化学刺激和免疫源性,提高治愈率。张桂云等[6]报导切吸术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症,治愈率达84%,明显高于单行切吸术的52%。本组103例患者优良率达86.4%,与上述报道结果相近。
臭氧的氧化作用与臭氧量、浓度及分布有关[7],由于纤维环的封闭作用,剩余空间较小,单纯臭氧椎间盘内注射可注入及存储量小。国外部分文献报道,椎间盘髓核内注入臭氧量为4～5 ml,最多15 ml,难以使髓核组织达到完全氧化作用。而注入量过大时,使间盘内压力升高,患者术后疼痛明显。经皮穿刺腰椎间盘切吸术后,纤维环开放,间盘内留有较大残腔,可注入较大量臭氧而不增加间盘内压力,本组患者臭氧注入量达40 ml,使残留髓核组织充分氧化。同时由于用髓核钳的钳夹及牵拉,突出的髓核组织被牵拉松动,臭氧通过突出髓核组织周围裂隙到达突出髓核组并将其氧化。
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总之,经皮椎间盘切吸术联合臭氧注射具有创伤小,对脊柱稳定破坏轻,操作简单、安全,疗效可靠,并发症少,是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。
参考文献
[1] 吴良浩,陈新龙,陈光华,等.侧卧位与俯卧位经皮穿刺腰椎间盘切割术的对比分析。实用放射学杂志,1995,11(10):596.
[2] Hijikata S. Percutaneous mucleotomy.A new concept technigne and 12yarrs experience.Clinical Orthopedice Related Resrarchm1989,238:9.
[3] 郝云车,揭玉蓉,宋树伟,等. 经皮穿刺髓核旋切术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志,1997,7(3):136137.
, http://www.100md.com
[4] 周雄清,李焕雄,叶运适,等.经皮穿刺切吸术与开放手术治疗腰椎间盘突出症的对比研究 .中山大学学报(医学科学版),2006, 27 (B03):190191.
[5] 任小刚.经皮穿刺椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症24例 .疑难病杂志,2005(5):301.
[6] 张桂云,李振梅,谢来芬.切吸术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 .护理学杂志,2006,21(20):2324.
[7] 彭志康,罗文志,卢蔚芳,等.经皮椎间盘摘除联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症 .中华神经医学杂志,2007,12(12):12421247., http://www.100md.com(罗少生 黄新华 王方雄)
[关键词] 腰间盘突出症;经皮穿刺腰椎间盘切吸术;臭氧注射
自1934年Mixter和Barr首次报告腰椎间盘突出症以来,腰椎间盘突出症的外科治疗技术等到迅速发展,形成了多种公认的有效的治疗方法和技术,为广大患者解除痛苦。本院自2006年1月至2008年3月间,应用经皮椎间盘切吸联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者103例,疗效满意,现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组103例,男62例,女41例。年龄18～65岁,平均48岁。病变节段:L(P>0.05)34 8例,L(P>0.05)45 57例,L5S1 38例。病程3个月~3年5个月,平均1年3个月。临床表现:所有患者均有一侧下肢根性疼痛,75例伴有麻木,疼痛及麻木位于大腿前方8例,大腿后外侧32例,小腿内侧25例,小腿后外侧及足背部32例。股神经牵拉试验阳性8例,直腿抬高试验阳性86例。膝反射减弱或消失32例,跟腱反射减弱或消失56例。股四头肌力减弱7例,胫前肌力减弱39例,腓骨长短肌力减弱30例。影像学检查:所有患者均行腰椎管造影及CTM检查证实责任椎间隙,并与临床表现相一致。
1.2 操作方法 患者取俯卧位,常规消毒、铺巾,以症状较另一侧为穿刺侧,L(P>0.05)34,L(P>0.05)45皮肤进针点以后正中线旁开10 cm,与躯干正中央状面成45°~60°夹角为进针点,用1%利多卡因10 ml行穿刺路径局麻,用尖刀行4 mm皮肤小切口,将直径1.2 mm长25 cm带芯无针座套管针穿刺,在C臂X线机透视下,从腰部肌群后进入病变椎间盘内,经透视证实针尖位于椎间盘后1/3中央部。拔出针芯,从小到大将扩张套管旋转逐一套入椎间盘内,最后将一直径5.6 mm的工作套管套入椎间盘内,固定工作套管,将所有扩张器全部拔出,建立好工作通道。沿工作通道置入环锯,在透视下切割纤维环及髓核组织,再用髓核钳进入间盘内反复钳取或钳碎髓核组织,再用自控或髓核切吸仪进行切割抽吸,同时用生理盐水1000 ml冲洗椎间盘内,探查间盘内空虚后切吸结束。将带钢丝硬膜外管自工作套管置入椎间盘内,缝合固定硬外管,抽出钢丝,抽取臭氧发生器(意大利Multlossigen 公司生产的Model 991 R型)中产生的浓度为50 μg/ml的臭氧40 ml,自硬膜外导管缓慢注入椎间盘内,1次/d,连续3 d,后拔除硬外管。对L5S1椎间盘突出患者,术前根据两髂骨翼最高点连线与L5S1椎间隙之垂直距离及骶角的大小确定进针方法。如垂直距离>4 cm,腰骶角<25°的患者,采用一侧髂骨钻孔法,其余者采用双角度进针法[1]。在穿刺过程中如出现神经根刺激症状,应停止进针,并重新调整进针方向。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后卧床3 d并常规应用抗生素。3 d后在腰围保护下活动,并行腰背肌力量练习,3个月内避免弯腰动作,术后1、3、6、12个月进行随访,以后每6个月一次,并在术后3个月进行疗效评定。
1.4 疗效评定标准 按改良Macnab疗效评定标准进行疗效评定,优:症状体征消失,恢复正常工作和生活;良:症状体征明显改善,偶有疼痛,不影响正常工作和生活;可:症状体征有改善,仍有疼痛,不能从事繁重工作和活动;差:症状体征无改善,仍有神经根受压表现,不能从事工作。
2 结果
手术时间35~75 min ,平均45 min,术中吸出髓核组织1.2~4.1 g,平均2.7g。住院天数5~10 d,平均6.5 d。随访9~24个月,平均15个月,无神经根损伤,伤口及椎间隙感染,脑脊液漏等并发症。疗效:优61例,良28例,可9例,差5例,总有效率96.1%,优良率86.4%,随访期间无复发。
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3 讨论
腰椎间盘突出症是临床上的常见病,多数患者可经过非手术治疗而达到治愈,仅有10%~18%的患者因保守治疗无效需行外科手术治疗。标准的椎间盘切除被公认为有效的外科治疗技术,但这种常规的手术方式仍存在创伤较大,手术并发症相对较高的缺点。Spangfolt复习了2504例腰椎间盘突出症常规手术的患者,发现坐骨神经痛与下腰痛均清除者仅占总数60.2%,解除腰背痛者占31.5%。据有关资料统计,15%患者患腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome)。因此不少学者致力于探索一种有效、安全且创伤小、并发症少的治疗腰椎间盘突出症的方法。
自1975年Hijikata[2]在椎间盘造影基础上,率先实施了经皮椎间盘切除并获得成功,此后该术式在国内广泛开展并取得良好效果[35]。该术式是通过摘除椎间盘中心或临近突出部位的髓核组织,从而达到椎间盘减压的目的,并非直接摘除突出的髓核组织。其作用机制:①显著降低椎间盘内压力,椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性,当在纤维环钻孔并切除髓核后,椎间盘内压可显著降低;②减少突出部分的髓核组织。椎间盘切吸术不仅可以切除椎间盘中央部髓核组织,达到减压目的,并能使突出间盘回缩,缓解神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,缓解疼痛;③改变髓核突出方向。椎间盘纤维环钻孔后,纤维环对髓核的包容消失,且人为改变髓突出方向,对椎间盘长期减压起到重要作用。但经皮椎间盘切吸术由于手术进路及术野的限制,髓核组织难以完全清除。而过多的髓核残留,则会影响到椎间盘的减压及突出髓核的回缩效果,从而影响切吸术的疗效。
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臭氧是强氧化剂,具有较强的氧化能力。椎间盘内注入臭氧可以氧化髓核组织内的多糖,使髓核渗透压降低,脱水,发生变性坏死,使髓核萎缩,从而降低间盘内的压力,消除或减轻对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激。同时臭氧具有抗炎及镇痛作用,通过拮抗炎症反应中免疫因子释放,扩张血管,改善静脉回流,减轻神经根的水肿和粘连,同时通过直接作用于椎间盘表面及其周围组织的神经末梢,达到消除疼痛目的。在切吸术后注射臭氧可以特异性氧化残留的髓核组织,消除残留髓核的化学刺激和免疫源性,提高治愈率。张桂云等[6]报导切吸术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症,治愈率达84%,明显高于单行切吸术的52%。本组103例患者优良率达86.4%,与上述报道结果相近。
臭氧的氧化作用与臭氧量、浓度及分布有关[7],由于纤维环的封闭作用,剩余空间较小,单纯臭氧椎间盘内注射可注入及存储量小。国外部分文献报道,椎间盘髓核内注入臭氧量为4～5 ml,最多15 ml,难以使髓核组织达到完全氧化作用。而注入量过大时,使间盘内压力升高,患者术后疼痛明显。经皮穿刺腰椎间盘切吸术后,纤维环开放,间盘内留有较大残腔,可注入较大量臭氧而不增加间盘内压力,本组患者臭氧注入量达40 ml,使残留髓核组织充分氧化。同时由于用髓核钳的钳夹及牵拉,突出的髓核组织被牵拉松动,臭氧通过突出髓核组织周围裂隙到达突出髓核组并将其氧化。
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总之,经皮椎间盘切吸术联合臭氧注射具有创伤小,对脊柱稳定破坏轻,操作简单、安全,疗效可靠,并发症少,是治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一。
参考文献
[1] 吴良浩,陈新龙,陈光华,等.侧卧位与俯卧位经皮穿刺腰椎间盘切割术的对比分析。实用放射学杂志,1995,11(10):596.
[2] Hijikata S. Percutaneous mucleotomy.A new concept technigne and 12yarrs experience.Clinical Orthopedice Related Resrarchm1989,238:9.
[3] 郝云车,揭玉蓉,宋树伟,等. 经皮穿刺髓核旋切术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志,1997,7(3):136137.
, http://www.100md.com
[4] 周雄清,李焕雄,叶运适,等.经皮穿刺切吸术与开放手术治疗腰椎间盘突出症的对比研究 .中山大学学报(医学科学版),2006, 27 (B03):190191.
[5] 任小刚.经皮穿刺椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症24例 .疑难病杂志,2005(5):301.
[6] 张桂云,李振梅,谢来芬.切吸术联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的疗效观察 .护理学杂志,2006,21(20):2324.
[7] 彭志康,罗文志,卢蔚芳,等.经皮椎间盘摘除联合医用臭氧治疗腰椎间盘突出症 .中华神经医学杂志,2007,12(12):12421247., http://www.100md.com(罗少生 黄新华 王方雄)