胎膜早破性早产妊娠结局探讨
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【摘要】 目的探讨胎膜早破性早产的妊娠结局。方法 选择2005年1月至2008年10月在本院诊断胎膜早破性早产156例,其中孕周28～336+周52例(组Ⅰ),孕周34～366+周104例(组Ⅱ),对其临床资料进行回顾性分析。结果 组Ⅰ新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿感染、颅内出血、新生儿死亡高于组Ⅱ,差异有显著性(P<0.05),脐带脱垂、剖宫产、臀助产、产后出血、产褥感染两组比较无统计学差异(P>0.05)。结论 孕周<34周的胎膜早破性早产围产儿病率高,应积极防治,延长孕周,以减少围产儿病率。
【关键词】 胎膜早破;早产;妊娠结局
早产是指妊娠满28～37周间分娩者,胎膜早破是指宫缩自然发动之前的一段潜伏期内胎膜发生破裂。胎膜早破性早产表现为先发生胎膜早破,继而发生早产分娩。一直以来,未足月胎膜早破的处理是产科比较棘手的问题,若处理不当,可致母儿病率增加。笔者对2005年1月至2008年10月在本院诊断胎膜早破性早产156例临床资料进行回顾性分析,探求胎膜早破性早产防治方法,以期改善妊娠结局。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2008年10月在本院诊断胎膜早破性早产156例,其中孕周28～336+周52例(组Ⅰ),孕周34～366+周104例(组Ⅱ),孕妇平均年龄31.5岁(18～42岁),双胎妊娠9例,组Ⅰ与组Ⅱ在年龄、孕次、体重、并发症方面无显著差异(P>0.05)。
1.2 诊断标准 按乐杰教授主编《妇产科学》第七版的诊断标准。
1.3 统计学处理 采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 组Ⅰ与组Ⅱ孕产妇妊娠结局比较见表1。
由表1可见,组Ⅰ脐带脱垂、剖宫产、臀助产、产后出血及产褥感染与组Ⅱ比较无统计学差异(P>0.05)。
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2.2 组Ⅰ与组Ⅱ新生儿结局比较见表2。
由表2可见,组Ⅰ新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿感染、颅内出血、新生儿死亡高于组Ⅱ,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
早产一直是影响全球围产儿发病率和死亡率的重要因素,发生率大约为10%,除外畸形、围产儿死亡中早产占70%以上,而30%～40%早产与胎膜早破有关[1]。如何防治胎膜早破性早产仍是产科重要课题。
3.1 胎膜早破性早产的预防。未足月胎膜早破的病因及发病机制未完全明确,一般认为是多因素造成的,其危险因素有:生殖道病原微生物上行性感染,羊膜腔压力增高,胎膜受力不均,宫颈发育不全,外来创伤,阴道pH值较高,绒毛膜中催乳素含量偏高,孕妇年龄较大,胎次较多,吸烟,维生素C、铜元素缺乏等。应重视危险因素,加强预防:①应加强妇幼保健工作,宣传优生优育知识,避免高龄妊娠及多孕,孕前禁烟,在身心最佳状态时妊娠;②孕期注意会阴清洁,性生活适度,如发现白带多、会阴痒,应做白带常规,必要时查衣原体、支原体、行分泌物培养+药敏,如一旦诊断炎症,应及时治疗,发生念珠菌感染,孕期可以给予凯妮汀、达克宁等治疗,对于衣原体、支原体感染,可以口服红霉素;③宫颈功能不全,择时缝合在14～16周;④加强孕期营养,适当补充钙、叶酸、维生素C等;⑤避免腹部外伤;⑥加强孕期检查,及时发现不良因素,并作恰当处理。
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3.2 胎膜早破性早产的处理 孕龄是影响早产儿预后的主要因素[2],胎膜早破性早产新生儿死亡的主要原因是新生儿呼吸窘迫综合症。保守治疗的目的是,尽量调整好胎儿宫内情况,延长孕周,待胎儿肺成熟时娩出,尽力提高早产儿存活率。本研究发现,组Ⅰ与组Ⅱ孕产妇并发症没有显著差异,而新生儿结局则是组Ⅱ显著好于组Ⅰ,孕34周后新生儿病率明显下降。若无产科指征及宫内感染征象,则尽可能保胎到≥34周,B超检查BPD≥8.5 cm,适时终止妊娠。保胎治疗应注意:①注意会阴清洁,会阴冲洗,2次/d;宫颈分泌物培养,每周复查1次;每日测体温2次;第一周每日检查白细胞和C反应蛋白,此后每周复查2～3次;②稍抬高臀部卧床休息,建议左侧卧位,尽量减少活动;③嘱孕妇多饮汤汁,多喝水,以增加羊水量,羊水过少>2周可导致胎肺发育不全或胎体畸形;④避免情绪波动,必要时给予地西泮或苯巴比妥口服;⑤加强宫内监护,每周进行2～3次胎心监护及脐血流,每周复查产科B超1次;⑥未足月胎膜早破发生后早产常不可避免[3],应立即使用宫缩抑制剂,而不应等到宫缩时才用,药物要严格定时服用,避免随意服用或漏服,必要时静脉用药,以期迅速达到有效血药浓度,待宫缩抑制后减量并逐渐停静脉给药,改用口服宫缩抑制剂。药物酌情选用硫酸舒喘灵、硫酸镁、利托君。用硫酸镁注意监测血镁浓度、尿量、呼吸及膝反射,用利托君前进行心电图检查排除心脏病,用药期间要监测心率、心功能等,并注意血糖、电解质变化。在静滴宫缩抑制剂初期,应根据不同的药物采用不同的方法达到有效血药浓度。例如,硫酸镁先给负荷剂量,再给维持剂量静脉滴注,利托君每10～15 min增加剂量至有效浓度后维持静脉滴注。当宫缩完全抑制后,应当维持12 h,再减量,并过渡到口服;⑦近年研究显示,生殖道感染是胎膜早破的重要原因[4],并且胎膜破裂后其防护作用消失,加之宫缩时的负压吸引作用,阴道内细菌可上行感染,破膜时间越长,感染发生率越高,胎膜破裂24 h以后,发生率增至25%[5]。所以抗生素的应用是非常必要的,一般选用青霉素、头孢菌素或β内酰胺类,用药3～7 d。在治疗过程中,如体温≥37.8℃,无其他原因的孕妇或胎儿心率增快,白细胞≥15×109/L或分叶左移,阴道分泌物有异味,子宫压痛或子宫易激惹等均提示宫内感染,需尽快终止妊娠[6];⑧足量应用糖皮质激素可以改善34周前早产儿结局[7],糖皮质激素可以促进肺泡表面活性物质的产生,可高度有效地预防呼吸窘迫综合征及脑室出血,降低婴儿的死亡率,不会增加围产儿感染的危险性[8]。用地塞米松5 mg,肌注, 2次/d ,共用2 d。糖皮质最佳反应发生于用药后24 h～7 d内,但用药不足24小时也可以降低呼吸窘迫综合征的发生;⑨分娩方式上,由于胎膜破裂后羊水相对减少,宫缩时子宫对胎儿的直接压力增加,加上胎儿各个器官功能发育不成熟,对宫缩压力的耐受性差,易诱发宫内缺氧,另一方面,由于胎儿较小,发生头盆不称的机会相对较少,阴道自然分娩的可能性大,所以应估计胎儿存活的可能性,权衡利弊,选择分娩方式。若为头位无产科指征及感染征象,尽量以阴道分娩,有产科指征或母婴有感染征象时应选择剖宫产,及时终止妊娠[9],若为臀位,≥35周,预计胎儿成活可能性大,则以剖宫产有利。分娩时避免胎头受压,阴道分娩行会阴切开,缩短第二产程,避免助产,剖宫产手术切口应够大。产后常规做胎盘细菌培养和组织学检查。
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总之,孕周<34周的胎膜早破性早产对围产儿危害大,应早期识别胎膜早破的危险因素,给予预防,如一旦发生,应积极治疗,以改善围产儿病率。
参 考 文 献
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