游离足二趾移植指再造顽固性血管痉挛的处理
【摘要】 目的 讨论游离足二趾移植中,术中及术后发生顽固性血管痉挛的处理方法。方法 对我院11例 游离足二趾移植出现顽固性血管痉挛,其中9例为血管断蒂前发生顽固性血管痉挛,应用常规处理方法指再造;2例为血管断蒂后吻合通血至术后50~71小时出现顽固性血管痉挛,行手术探查切除病变段动脉取浅静脉移植。结果 按显微外科常规方法处理,11例指再造全部成活。结论 对于游离足二趾移植指再造术中及术后出现顽固性血管痉挛,采用保暖、解痉、即时性、延时性断蒂或浅静脉桥接移植的方法是可行有效的。
我院自1998~2008年间行游离足二趾移植167例,其中11例出现顽固性动脉痉挛, 采用保暖、解痉、止痛方法缓解4例,即时性断蒂1例,延时性断蒂4例,采用浅静脉桥接移植方法处理2例,11例指再造全部成活。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 167例第二足趾移植拇指再造术,发生顽固性血管痉挛11例,男8例,女3例,年龄18岁~46岁,平均年龄29岁。其中取自左足10例,右足1例。第一跖背动脉肌内型7例,肌下型3例,细支型1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 切取第二足趾基本顺利,但断蒂前出现持续性、顽固性血管痉挛8例,麻醉镇痛效果不满意,游离第二足趾端的前出现严重血管痉挛3例。术中经静脉点滴低分子右旋糖酐及6542,分离足背动脉外膜,外膜下点滴罂粟碱,用温盐水纱布持续湿敷持续1小时,4例得到缓解;持续1小时未缓解者1例采用即时性断蒂;4例采用延时性断蒂,已游离的第二足趾用克氏针暂作固定,原位缝合皮肤,无菌包扎,返回病房,20小时后断蒂;术后50~71小时出现顽固性动脉痉挛,行手术探查有血栓形成且不发生在吻合口处,切除病变段动脉取浅静脉移植。
2 结果
本组11例第二足趾移植,采用上述方法全部成活。
3 讨论
3.1 预防血管痉挛的发生是移植手术成功的基础 游离足趾移植再造拇指手术方式已被公认,游离足趾时,由于对血管的刺激、血管蒂在外界的暴露、室温的变化及血管的变异,足趾游离动脉后均有不同程度的痉挛,尤其在解脱关节囊或跖骨切断后,尚未断蒂前,极易发生。顽固性血管痉挛一旦出现,血管呈持续痉挛状态,难以纠正。部分患者可通过局部温盐水湿敷保暖,提高室温25摄氏度以上;显微镜下血管痉挛处剥离外膜及解除血管周围压迫束带;全身应用低分子右旋糖酐及6542,局部应用罂粟碱;改善麻醉状态等办法得到缓解。谢震球等[1]认为:发生顽固性血管痉挛的因素与血管变异及手术中解剖可疑有微血管损伤有关。而这种损伤往往有不易肉眼发现,处理不当将影响再造指的成活。
, 百拇医药
3.2 术中预防血管痉挛发生的注意事项 选择血管条件较好的一侧作为足趾的供区。每人双足血管类型并不对称,术前仔细触摸及用多普勒血流仪探查足背动脉,选择血管条件较好的一侧作为供足。严格的无损伤操作。直视下锐性分离,分离血管时要保留血管周围的筋膜组织,避免对血管直接刺激及过度牵拉。血管分支的处理。手术操作中血管分支误扎或漏扎是造成血管痉挛的原因之一,漏扎部结扎后血管痉挛可被纠正。结扎线要采用30丝线,结扎部位不要靠近血管主干太近,避免引起血管官腔变窄、血管内膜层出现皱折,诱发血管痉挛。合理使用止血带。止血带使用时间过长,肢体缺血,氧自由基积聚,极易引发血管痉挛。温盐水湿敷要掌握水温,以可使出血液刚由鲜红变为暗红为佳,要有耐心,只更换外层敷料,避免刺激血管。麻醉效果不满意时,要及时改善麻醉状态,止痛,缓解引起痉挛的因素。
3.3 即时性、延迟性断蒂的应用机制 游离足趾出现顽固性血管痉挛是由于血管内皮素含量较高所致,即时断蒂可使血管内皮素从局部迅速减少,因而当足趾移植于受区时,其血管内皮素的含量不会对手术构成威胁[2]。断蒂后其游离的足趾处于完全缺血的休眠状态,此时,其血管壁的弹性好,组织水肿轻,再通血后可使游离足趾获得良好的血液供应[3]。正常皮肤有两套动静系统:一套是经常处于开放的动脉毛细血管静脉系统;另一套是平时处于关闭状态的动脉静脉短路。延迟性断蒂可使平时处于关闭状态的动脉静脉短路开放,有足够的时间使血管细支代偿性扩张,以及软组织中的侧支代偿性开放,降低了组织缺氧的危险,使游离足趾的血液循环得到调整和重建。李少华等[4]通过延迟性断蒂组织移植的动物模型,测定局部血管内皮素含量的变化规律,认为最佳的断蒂时间为18~20 h。此时局部血管内皮素下降至接近术前水平,血管平滑肌细胞对血管内皮素的敏感性降低,可明显减少血管危象的发生。对于术后50~71 h出现顽固性动脉痉挛,可行手术探查切除病变段动脉取浅静脉移植。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 谢震球,唐润身,费仕相.延迟离断足趾移植在拇指再造中的应用.手外科杂志,1986,2:5859.
[2] 晏泽,肖能坎,刘春利,等.内皮素受体拮抗剂改善皮瓣循环实验研究.中华显微外科杂志,1999,4:290.
[3] 朱飞,宁金龙,展望,等.缺血预处理对肌皮瓣缺血再灌注损伤的保护作用.中华显微外科杂志,1999,4:288289.
[4] 李少华,顾玉东,陈德松.延迟断蒂组织移植局部内皮素变化及意义.中华显微外科杂志,1999,22:56., http://www.100md.com(梁 武 童致虹 梁海东)
我院自1998~2008年间行游离足二趾移植167例,其中11例出现顽固性动脉痉挛, 采用保暖、解痉、止痛方法缓解4例,即时性断蒂1例,延时性断蒂4例,采用浅静脉桥接移植方法处理2例,11例指再造全部成活。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 167例第二足趾移植拇指再造术,发生顽固性血管痉挛11例,男8例,女3例,年龄18岁~46岁,平均年龄29岁。其中取自左足10例,右足1例。第一跖背动脉肌内型7例,肌下型3例,细支型1例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 切取第二足趾基本顺利,但断蒂前出现持续性、顽固性血管痉挛8例,麻醉镇痛效果不满意,游离第二足趾端的前出现严重血管痉挛3例。术中经静脉点滴低分子右旋糖酐及6542,分离足背动脉外膜,外膜下点滴罂粟碱,用温盐水纱布持续湿敷持续1小时,4例得到缓解;持续1小时未缓解者1例采用即时性断蒂;4例采用延时性断蒂,已游离的第二足趾用克氏针暂作固定,原位缝合皮肤,无菌包扎,返回病房,20小时后断蒂;术后50~71小时出现顽固性动脉痉挛,行手术探查有血栓形成且不发生在吻合口处,切除病变段动脉取浅静脉移植。
2 结果
本组11例第二足趾移植,采用上述方法全部成活。
3 讨论
3.1 预防血管痉挛的发生是移植手术成功的基础 游离足趾移植再造拇指手术方式已被公认,游离足趾时,由于对血管的刺激、血管蒂在外界的暴露、室温的变化及血管的变异,足趾游离动脉后均有不同程度的痉挛,尤其在解脱关节囊或跖骨切断后,尚未断蒂前,极易发生。顽固性血管痉挛一旦出现,血管呈持续痉挛状态,难以纠正。部分患者可通过局部温盐水湿敷保暖,提高室温25摄氏度以上;显微镜下血管痉挛处剥离外膜及解除血管周围压迫束带;全身应用低分子右旋糖酐及6542,局部应用罂粟碱;改善麻醉状态等办法得到缓解。谢震球等[1]认为:发生顽固性血管痉挛的因素与血管变异及手术中解剖可疑有微血管损伤有关。而这种损伤往往有不易肉眼发现,处理不当将影响再造指的成活。
, 百拇医药
3.2 术中预防血管痉挛发生的注意事项 选择血管条件较好的一侧作为足趾的供区。每人双足血管类型并不对称,术前仔细触摸及用多普勒血流仪探查足背动脉,选择血管条件较好的一侧作为供足。严格的无损伤操作。直视下锐性分离,分离血管时要保留血管周围的筋膜组织,避免对血管直接刺激及过度牵拉。血管分支的处理。手术操作中血管分支误扎或漏扎是造成血管痉挛的原因之一,漏扎部结扎后血管痉挛可被纠正。结扎线要采用30丝线,结扎部位不要靠近血管主干太近,避免引起血管官腔变窄、血管内膜层出现皱折,诱发血管痉挛。合理使用止血带。止血带使用时间过长,肢体缺血,氧自由基积聚,极易引发血管痉挛。温盐水湿敷要掌握水温,以可使出血液刚由鲜红变为暗红为佳,要有耐心,只更换外层敷料,避免刺激血管。麻醉效果不满意时,要及时改善麻醉状态,止痛,缓解引起痉挛的因素。
3.3 即时性、延迟性断蒂的应用机制 游离足趾出现顽固性血管痉挛是由于血管内皮素含量较高所致,即时断蒂可使血管内皮素从局部迅速减少,因而当足趾移植于受区时,其血管内皮素的含量不会对手术构成威胁[2]。断蒂后其游离的足趾处于完全缺血的休眠状态,此时,其血管壁的弹性好,组织水肿轻,再通血后可使游离足趾获得良好的血液供应[3]。正常皮肤有两套动静系统:一套是经常处于开放的动脉毛细血管静脉系统;另一套是平时处于关闭状态的动脉静脉短路。延迟性断蒂可使平时处于关闭状态的动脉静脉短路开放,有足够的时间使血管细支代偿性扩张,以及软组织中的侧支代偿性开放,降低了组织缺氧的危险,使游离足趾的血液循环得到调整和重建。李少华等[4]通过延迟性断蒂组织移植的动物模型,测定局部血管内皮素含量的变化规律,认为最佳的断蒂时间为18~20 h。此时局部血管内皮素下降至接近术前水平,血管平滑肌细胞对血管内皮素的敏感性降低,可明显减少血管危象的发生。对于术后50~71 h出现顽固性动脉痉挛,可行手术探查切除病变段动脉取浅静脉移植。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 谢震球,唐润身,费仕相.延迟离断足趾移植在拇指再造中的应用.手外科杂志,1986,2:5859.
[2] 晏泽,肖能坎,刘春利,等.内皮素受体拮抗剂改善皮瓣循环实验研究.中华显微外科杂志,1999,4:290.
[3] 朱飞,宁金龙,展望,等.缺血预处理对肌皮瓣缺血再灌注损伤的保护作用.中华显微外科杂志,1999,4:288289.
[4] 李少华,顾玉东,陈德松.延迟断蒂组织移植局部内皮素变化及意义.中华显微外科杂志,1999,22:56., http://www.100md.com(梁 武 童致虹 梁海东)