低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死60例疗效观察
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进展性脑梗死指发病后1周内病情仍然进行性加重。表现为原有神经功能缺失症状的加重或出现同一血管供血区受损的新症状,它属难治性脑血管病,其发病率为脑梗死患者的30%左右[1]。其病因较多,但主要是血栓扩展所致,治疗效果差。目前,国内广泛使用低分子肝素或小剂量尿激酶作为主要治疗药物。内蒙古自治区巴彦淖尔市医院神经内一科自2006年至2009年来应用低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死60例,取得了一定效果,现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所选病例为本科2006年10月至2009年10月的住院患者60例。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2],并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实,局灶神经功能缺损症状进行性加重。随机分为两组,①治疗组30例患者中,男性22例,女性8例,年龄42~76岁,平均年龄(58 ± 6)岁,病程8~23 h,平均(9.1 ± 1.2)h;②对照组30例患者中,男性23例,女性7例,年龄43~75岁,平均年龄(57 ± 6)岁,病程8.5~23 h,平均(9.2 ± 1.2)h。所选病例均符合以下标准:①无出血史、消化道溃疡及血液系统疾病;②肝肾功能正常;③血压低于160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④患肢肌力在4级以下。两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 对照组口服肠溶阿司匹林300 mg/d,应用复方丹参20 ml加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注, 1 次/d,15 d为1个疗程;治疗组在对照组的基础上加用低分子肝素钙5000 U,每12 h腹部皮下注射1次,连续7 d为1个疗程,并给尿激酶20万U加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注,30 min滴完, 1 次/d,7 d为1个疗程。其他常规治疗两组基本相同,如钙离子拮抗剂、自由基清除剂及胞二磷胆碱等。伴颅内压增高者予以脱水治疗,伴高血压者加用降压药物。
1.3 疗效评定 两组患者均按1995年第四届脑血管病会议制定的脑梗死临床神经功能缺损评分标准[3]:①基本痊愈:神经功能缺损评分(NDS)减少91%~100%,病残程度为0级;②显著进步:NDS减少46%~90%,病残程度为1~3级;③进步:NDS减少18%~45%;④无变化:NDS减少<18%;⑤恶化:NDS增加>18%。
1.4 统计学方法 数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组设计的t检验,同组治疗前后比较采用配对t检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后神经功能缺损评分的比较 见表1。
表1
两组治疗前后神经功能缺损评分的比较(x±s)
组别例数治疗前
治疗后
第3天第7天第14天
治疗组3027±611±79±76±8
对照组3027±621±616±813±9
治疗后第3天、第7天、第14天治疗组的神经功能缺损评分均显著低于对照组(P<0.05)。
2.2 两组临床疗效的比较见表2。
表2
两组疗效比较
组别例数基本痊愈显著进步进步无效恶化总有效率(%)
治疗组30111063090.0
对照组304667753.3
3 讨论
脑梗死的形成主要有3方面的因素:即血管壁病变,血液成分改变和血流动力学改变。文献报道[4]进展性脑梗死的发病机制如下:①原发动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞,或通过阻断侧支血管使侧支循环消失;②在动脉硬化最严重的一侧,伴或不伴溃疡和(或)狭窄,开始血栓不足以引起症状,随着血栓灶的继续扩大使血管
作者单位:015000内蒙古巴彦淖尔市医院神经内一科(田雨)
, 心内科(董巧玲)
腔逐渐消失,从而使梗死面积逐渐扩大,症状逐渐加重;③脑梗死面积未扩大,但由于脑水肿使症状进行性加重;④由于合并感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调而使症状进一步加重。总之,影响缺血性卒中进展的因素是多方面的,但绝大多数是血栓扩展所致;此时抗血栓治疗对梗死灶已失去治疗机会,但对周围缺血区还有较好疗效,抗血栓治疗可能由于通过限制栓子向缺血半暗带扩展和维持这个区域血流而减少梗死量发挥作用。目前国内多予以抗凝或降纤治疗,同时密切监测出凝血时间。
低分子肝素具有促进纤溶和增强血管内皮细胞的抗血栓作用,但不干扰细胞其他功能、血浆半衰期长、不影响血小板数量及功能;可增加细胞表面负电荷。从而增强抗聚集作用;抑制血栓扩大作用。而尿激酶是一种类似胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶,能激活循环中纤维蛋白酶原使其作用于血栓表面,并迅速渗入血栓内部激活血栓纤维蛋白溶酶原[5],而达到溶栓目的,起到了抢救半暗带阻止血栓漫延的作用,使进展性卒中得以控制。另外,小剂量尿激酶还可显著降低纤维蛋白原。由此可见尿激酶能溶解正在形成的血栓,并可预防血栓的形成。本组在应用低分子肝素钙联合小剂量尿激酶治疗后,神经功能恢复和临床疗效明显优于对照组,且在治疗过程中无一例出现出血现象。因此,低分子肝素联合小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死是安全有效的方法。
参 考 文 献
[1] J.C Gautier.Stroke-in-Progression.Stroke,1985,16(4):58-61.
[2] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379.
[3] 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6):381.
[4] Kay R,Wong KS,Yuy L,et al.Low-molecular-weightheparin for the treatment of acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,333:1588-1593.
[5] 张玉萍.降纤酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死113例.临床荟萃,2006,21(20):1501-1502.
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