脑卒中后吞咽困难的早期评估及护理进展(1)
【摘要】 脑卒中患者发生吞咽困难可引起多种并发症,影响脑卒中病人的康复,增加病死率和致残率。对脑卒中患者的吞咽困难进行早期评估,及时有效的康复护理对脑卒中后的治疗、功能训练有积极意义,且大大减少脑卒中患者病死率和致残率。
【关键词】脑卒中;吞咽困难;评估;护理
吞咽困难是脑卒中患者最常见的症状之一,国外文献报道:51%~73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难[1],吞咽困难是预后差的独立危险因素,它可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症[2],显著影响脑卒中康复,延长住院时间,增加病死率和致残率。强调对脑卒中患者的吞咽困难进行早期评定,早期治疗,早期功能训练,坚持长期系统康复护理,大大减少脑卒中患者病死率和致残率。本文针对新入院脑卒中后吞咽困难患者对早期评定与护理进行综述。
1 吞咽困难的评定
吞咽困难是指由于与吞咽有关的神经损伤或器官损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征[4]。吞咽是将食物从口腔到胃内的转移,同时保护气道的过程,从功能上可分为口、咽和食道3个阶段,口阶段指从咀嚼食物至食团进入咽部之前的过程。咽阶段是指食团从食管到胃的过程,脑卒中患者的吞咽困难主要发生于口、咽期,很少发生于食管期[1]。因此在以下的讨论中主要为前两期,对于每位脑卒中患者入后24 h内首次进餐或饮水之前进行吞咽困难的筛选。如果存在吞咽困难,需要进一步进行全面评估,选择适宜的营养方式,确定合理的康复护理。目前国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透视检查[5]。
1.1 床评估
1.1.1 筛查试验 首先检查患者:①是否意识清楚,对言语刺激有反应;②能否直立坐位,维持头部位置;③自主咳嗽能力;④有无流涎;⑤舌的活动范围;⑥有无呼吸困难;⑦有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音;如上述七项指标中出现1项异常,即认为患者未通过吞咽功能评估[6],存在吞咽困难,如上述指标均无异常,进一步行饮水试验。
1.1.2 洼田吞水试验 采用洼田饮水试验[7]是经典的床旁评估方法,评定吞咽困难程度,即杯中温水30 ml,嘱患者在不呛咳的情况下喝下,测定口咽含水至吞咽完的时间(以喉头运动为标准),进行2次测试计最短的时间,Ⅰ级:5 s内顺利地一次咽下,无呛咳;Ⅱ级:5~10 s内分2次以上不呛咳地咽下;Ⅲ级能1次咽下,但有呛咳;Ⅳ:分2次以下咽下,但有呛咳;V级:频繁呛咳,不解全部咽下,其中Ⅲ、Ⅳ、V级为异常,此方法解够准确发现口咽期的异常问题,但也有报道饮水试验与电视透视检查相比,可能会发生20%~40%的漏诊[8],因此Smith等[9]提出将饮水试验与氧饱和度测定相结合的方法,测定饮水试验前后血氧含量的变化,饮水后氧饱和度下降20%以上为阳性标准,二者联合检查的准确平高达95%[10]。且无创、无放射损伤、可重复操作,是一种较可靠的吞咽困难误吸的检查方法。
1.1.3 反复唾液吞咽测试[11] 试验由才藤研究制定,是一种观察引发随意性吞咽反射的简易方法,具体操作步骤如下:①患者取坐位,卧床患者应采取放松体位;②检查者将食指横置于甲软骨上缘,嘱做吞咽动作,当确认喉头随吞咽动作上抬,越过食指后再下降复位,即判定吞咽完成1次,患者诉口干难以吞咽时,可在其舌上滴少许水,以利吞咽;③嘱尽量快速反交数次吞咽唾液,并记录吞咽次数,观察30 s,如果少于3次确认为吞咽困难,老年患者在30 s内能达到3次吞咽即可,一般有吞咽困难的患者,即使第一次吞咽动作顺利完成,但接下来的吞咽动作会变得困难,也许喉头尚未充分上抬就已下降,此试验敏感性低,特异性高,误诊为吞咽困难的概率很少。
1.2 其他评估 吞咽的口腔期,可通过观察患者的进食情况及囗腔功能作出评定,对咽部及以下的异常,包括安静误吸[12]的正确评定则更有赖于吞咽造影录像,纤维内镜吞咽检查。
1.2.1 吞咽造影录像检查 吞咽是一种瞬间发生的反射动作,应用造影录像可反复观察,分析吞咽活动的经过,有助于对吞咽功能作出全面评估,被称之为诊断吞咽困难的金标准[13],但其费用昂贵且存在一定风险,并受设备条件和患者病情的限制因此,有人认为吞咽困难的床旁评估更为重要。
1.2.2 纤维内镜吞咽检查 该检查是在局麻下,纤维内镜经一侧鼻插入口咽部,对吞咽功能及舌、软腭、咽、喉的解剖结构进行评定检查的方法,其优点是通过直接观察食物进入气管,准确评估误吸的严重程度,其不足是对吞咽过程难以辩认,目前有一种方法将纤维内镜吞咽评估法与咽喉部喉感觉辩别检查联合应用,评估吞咽感觉和运动两方面,检查误吸更为可靠的方法[14]。
2 脑卒中后吞咽困难的护理进展
国外研究认为急性脑卒中所致的吞咽困难90%可自行恢复,这种恢复被认为与未损害侧大脑半球神经可塑性有关[15],国内也有临床例分析显示康复训练10 d后有27.69%的患者恢复,3个月后72.31%的患者恢复[16],因此,及时积极的康复护理对脑卒中后吞咽困难的恢复尤为重要。
2.1 吞咽基础训练 训练步骤为:①发音运动训练:先利用单字进行训练,然后到多音词、句、段;②舌肌、咀嚼肌运动功能训练:在患者出现吞咽反射不健全时,先行舌肌和咀嚼的自我按摩,然后做伸舌运动,舌尽量向外伸,训练8~10次/(min•次),分别于早、中、晚饭前进行;③颊肌、咽部内收肌运动训练:嘱患者鼓腮,磕牙,做深呼吸,咳嗽训练,随后行吸吮动作,以收缩颊部及及品轮匝肌肌肉运动,3次/d,5 min/次;④吞咽动作训练:使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭,舌根及咽后壁,然后嘱患者做空咽运作,3次/d 。
2.2 摄食训练 患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练、向患者说明进食的重要性及误吸,呛咳的危害,并备急救知识,临床经验丰富,业务技术能力强的医护人员,在严密监护下喂食或指导其自主摄食,进食时环镜要安静,使患者注意力集中,不要进话,以免呛咳,开始以采用薄而小的匙子为宜,训练时根据病情选择好进食体位,食物形态及进食的一口量,进食前后认真清洁患者口腔。①体位:采取合适体位,使食物易于进入胃内,预防食物返流、误吸,对能坐患者,取坐直头稍前屈,身体倾向健侧30°,对卧床患者,取仰卧位,躯干上抬30°,头前屈,偏瘫侧肩部用枕垫起,辅助者位于健侧;②食物形态:应根据患者吞顺难程度,本着先易后难的原则来先择,细烂食物最易吞咽,因体食物最难吞,糊状食物不易误吸,液体食物误吸;此外,还要兼顾食物的色,香,味,热量和温度等。先择流质,半流质,普通饮食;③摄食入口量:即适于吞咽的每次摄食入口量,先以3~4 ml开始,然后酌情增加;④进食的分配方法:以早吃好,中吃饱,晚吃少为原则,对舌肌麻痹致搅拌失灵者,可将食团送至患者舌根部,随之用匙轻太舌根部,引起吞咽反射将食物吞下,对面瘫患者食物从患侧口角掉出来潴留在患者颊部,应让患者用健侧手持食匙,把食团放在健侧舌后部或健侧部颊部,或让患者自己用手托下颌,使口唇合拢,舌稍缩回附着上腭,然后才能进咽下运动。当误吸发生时,现场急救尤其重要。一旦误吸,应拍背协助患者尽快咳出异物。必要时采用紧急气管镜下吸出异物,以挽救患者的生命。
2.3 鼻饲 重度吞咽困难者完全不能经口进食,应尽早鼻饲,但由于胃管对食管括约肌的机械性刺激,易发生的胃内食物返流而可能加剧误吸危险[17],咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起沉默性误吸[18]。鼻胃管还会影响患者的食欲,临床上应尽量缩短鼻饲时间,且鼻饲后要尽量抬床头30°~40°2 h[19]。有人提出鼻饲前后30 min应抬高床头20°~30°,速度<25 ml/min,胃返流、腹胀、腹泻发生率均少于平卧位。 (麦志晖 杜建容 谢艳秋 黄金连 梁少霞)
【关键词】脑卒中;吞咽困难;评估;护理
吞咽困难是脑卒中患者最常见的症状之一,国外文献报道:51%~73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难[1],吞咽困难是预后差的独立危险因素,它可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症[2],显著影响脑卒中康复,延长住院时间,增加病死率和致残率。强调对脑卒中患者的吞咽困难进行早期评定,早期治疗,早期功能训练,坚持长期系统康复护理,大大减少脑卒中患者病死率和致残率。本文针对新入院脑卒中后吞咽困难患者对早期评定与护理进行综述。
1 吞咽困难的评定
吞咽困难是指由于与吞咽有关的神经损伤或器官损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征[4]。吞咽是将食物从口腔到胃内的转移,同时保护气道的过程,从功能上可分为口、咽和食道3个阶段,口阶段指从咀嚼食物至食团进入咽部之前的过程。咽阶段是指食团从食管到胃的过程,脑卒中患者的吞咽困难主要发生于口、咽期,很少发生于食管期[1]。因此在以下的讨论中主要为前两期,对于每位脑卒中患者入后24 h内首次进餐或饮水之前进行吞咽困难的筛选。如果存在吞咽困难,需要进一步进行全面评估,选择适宜的营养方式,确定合理的康复护理。目前国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透视检查[5]。
1.1 床评估
1.1.1 筛查试验 首先检查患者:①是否意识清楚,对言语刺激有反应;②能否直立坐位,维持头部位置;③自主咳嗽能力;④有无流涎;⑤舌的活动范围;⑥有无呼吸困难;⑦有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音;如上述七项指标中出现1项异常,即认为患者未通过吞咽功能评估[6],存在吞咽困难,如上述指标均无异常,进一步行饮水试验。
1.1.2 洼田吞水试验 采用洼田饮水试验[7]是经典的床旁评估方法,评定吞咽困难程度,即杯中温水30 ml,嘱患者在不呛咳的情况下喝下,测定口咽含水至吞咽完的时间(以喉头运动为标准),进行2次测试计最短的时间,Ⅰ级:5 s内顺利地一次咽下,无呛咳;Ⅱ级:5~10 s内分2次以上不呛咳地咽下;Ⅲ级能1次咽下,但有呛咳;Ⅳ:分2次以下咽下,但有呛咳;V级:频繁呛咳,不解全部咽下,其中Ⅲ、Ⅳ、V级为异常,此方法解够准确发现口咽期的异常问题,但也有报道饮水试验与电视透视检查相比,可能会发生20%~40%的漏诊[8],因此Smith等[9]提出将饮水试验与氧饱和度测定相结合的方法,测定饮水试验前后血氧含量的变化,饮水后氧饱和度下降20%以上为阳性标准,二者联合检查的准确平高达95%[10]。且无创、无放射损伤、可重复操作,是一种较可靠的吞咽困难误吸的检查方法。
1.1.3 反复唾液吞咽测试[11] 试验由才藤研究制定,是一种观察引发随意性吞咽反射的简易方法,具体操作步骤如下:①患者取坐位,卧床患者应采取放松体位;②检查者将食指横置于甲软骨上缘,嘱做吞咽动作,当确认喉头随吞咽动作上抬,越过食指后再下降复位,即判定吞咽完成1次,患者诉口干难以吞咽时,可在其舌上滴少许水,以利吞咽;③嘱尽量快速反交数次吞咽唾液,并记录吞咽次数,观察30 s,如果少于3次确认为吞咽困难,老年患者在30 s内能达到3次吞咽即可,一般有吞咽困难的患者,即使第一次吞咽动作顺利完成,但接下来的吞咽动作会变得困难,也许喉头尚未充分上抬就已下降,此试验敏感性低,特异性高,误诊为吞咽困难的概率很少。
1.2 其他评估 吞咽的口腔期,可通过观察患者的进食情况及囗腔功能作出评定,对咽部及以下的异常,包括安静误吸[12]的正确评定则更有赖于吞咽造影录像,纤维内镜吞咽检查。
1.2.1 吞咽造影录像检查 吞咽是一种瞬间发生的反射动作,应用造影录像可反复观察,分析吞咽活动的经过,有助于对吞咽功能作出全面评估,被称之为诊断吞咽困难的金标准[13],但其费用昂贵且存在一定风险,并受设备条件和患者病情的限制因此,有人认为吞咽困难的床旁评估更为重要。
1.2.2 纤维内镜吞咽检查 该检查是在局麻下,纤维内镜经一侧鼻插入口咽部,对吞咽功能及舌、软腭、咽、喉的解剖结构进行评定检查的方法,其优点是通过直接观察食物进入气管,准确评估误吸的严重程度,其不足是对吞咽过程难以辩认,目前有一种方法将纤维内镜吞咽评估法与咽喉部喉感觉辩别检查联合应用,评估吞咽感觉和运动两方面,检查误吸更为可靠的方法[14]。
2 脑卒中后吞咽困难的护理进展
国外研究认为急性脑卒中所致的吞咽困难90%可自行恢复,这种恢复被认为与未损害侧大脑半球神经可塑性有关[15],国内也有临床例分析显示康复训练10 d后有27.69%的患者恢复,3个月后72.31%的患者恢复[16],因此,及时积极的康复护理对脑卒中后吞咽困难的恢复尤为重要。
2.1 吞咽基础训练 训练步骤为:①发音运动训练:先利用单字进行训练,然后到多音词、句、段;②舌肌、咀嚼肌运动功能训练:在患者出现吞咽反射不健全时,先行舌肌和咀嚼的自我按摩,然后做伸舌运动,舌尽量向外伸,训练8~10次/(min•次),分别于早、中、晚饭前进行;③颊肌、咽部内收肌运动训练:嘱患者鼓腮,磕牙,做深呼吸,咳嗽训练,随后行吸吮动作,以收缩颊部及及品轮匝肌肌肉运动,3次/d,5 min/次;④吞咽动作训练:使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭,舌根及咽后壁,然后嘱患者做空咽运作,3次/d 。
2.2 摄食训练 患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练、向患者说明进食的重要性及误吸,呛咳的危害,并备急救知识,临床经验丰富,业务技术能力强的医护人员,在严密监护下喂食或指导其自主摄食,进食时环镜要安静,使患者注意力集中,不要进话,以免呛咳,开始以采用薄而小的匙子为宜,训练时根据病情选择好进食体位,食物形态及进食的一口量,进食前后认真清洁患者口腔。①体位:采取合适体位,使食物易于进入胃内,预防食物返流、误吸,对能坐患者,取坐直头稍前屈,身体倾向健侧30°,对卧床患者,取仰卧位,躯干上抬30°,头前屈,偏瘫侧肩部用枕垫起,辅助者位于健侧;②食物形态:应根据患者吞顺难程度,本着先易后难的原则来先择,细烂食物最易吞咽,因体食物最难吞,糊状食物不易误吸,液体食物误吸;此外,还要兼顾食物的色,香,味,热量和温度等。先择流质,半流质,普通饮食;③摄食入口量:即适于吞咽的每次摄食入口量,先以3~4 ml开始,然后酌情增加;④进食的分配方法:以早吃好,中吃饱,晚吃少为原则,对舌肌麻痹致搅拌失灵者,可将食团送至患者舌根部,随之用匙轻太舌根部,引起吞咽反射将食物吞下,对面瘫患者食物从患侧口角掉出来潴留在患者颊部,应让患者用健侧手持食匙,把食团放在健侧舌后部或健侧部颊部,或让患者自己用手托下颌,使口唇合拢,舌稍缩回附着上腭,然后才能进咽下运动。当误吸发生时,现场急救尤其重要。一旦误吸,应拍背协助患者尽快咳出异物。必要时采用紧急气管镜下吸出异物,以挽救患者的生命。
2.3 鼻饲 重度吞咽困难者完全不能经口进食,应尽早鼻饲,但由于胃管对食管括约肌的机械性刺激,易发生的胃内食物返流而可能加剧误吸危险[17],咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起沉默性误吸[18]。鼻胃管还会影响患者的食欲,临床上应尽量缩短鼻饲时间,且鼻饲后要尽量抬床头30°~40°2 h[19]。有人提出鼻饲前后30 min应抬高床头20°~30°,速度<25 ml/min,胃返流、腹胀、腹泻发生率均少于平卧位。 (麦志晖 杜建容 谢艳秋 黄金连 梁少霞)