闭合复位空心螺纹钉固定治疗股骨颈骨折
【摘要】 目的 探讨闭合复位经皮空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折的优缺点及适应证。方法
2005年7月至2008年6月采用闭合复位经皮空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折22例,男10例,女12例;年龄28~82岁,平均55.2岁。右侧8例,左侧14例。高处坠落伤5例,车祸伤6例,跌伤11例。Garden分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型4例,Ⅲ型13例,Ⅳ型4例;按骨折部位分:头下型3例,经颈型8例,基底型11例。结果 22例患者均手术顺利,骨折达到或接近解剖复位,术中出血量少,无一例出现下肢深静脉血栓形成。有18例获得随访,除1例出现骨不愈合,1例出现股骨头坏死外,其他患者均未出现骨质吸收、骨不愈合、股骨头坏死征象。结论 C型臂X线机监视下闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定适用于股骨颈骨折,可获得可靠的固定,并明显降低软组织损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率,是一种有效、可行的微创治疗方法。
【关键词】闭合复位;经皮内固定;股骨颈;骨折
股骨颈骨折是中老年人最常见的骨折类型之一,其不愈合率和股骨头坏死率较高,一直没有得到很好的控制,是骨科治疗的一个较为棘手的难题,被称作未解决骨折。2003年7月至2006年6月漯河医学高等专科学校第二附属医院在C型臂X线机监视下闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗22例,疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例,男10例,女12例;年龄:28~82岁,平均55.2岁。右侧8例,左侧14例。致伤原因:高处坠落伤5例,车祸伤6例,跌伤11例。Garden分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型4例,Ⅲ型13例,Ⅳ型4例。按骨折部位分型:头下型3例,经颈型8例,基底型11例。合并伤:3例合并骨盆骨折,1例合并同侧股骨干中下段骨折,2例合并跟骨骨折。受伤至手术时间3~8 d,平均4.5 d。
术前均摄X线骨盆平片,并测量患侧或健侧大粗隆下缘至股骨头关节面的距离。螺钉选择:直径为6.5 mm的空心加压螺纹钉3枚,螺钉长度根据术前测量结果选择,下2枚长度一致,上方1枚短约1 cm。
1.2 手术方法 麻醉选用蛛网膜下腔阻滞麻醉(简称腰麻)或局麻加强化。患者取平卧位,患侧臀部稍垫高,将双足固定于牵引架上,双下肢伸直各外展约30°,施加牵引至双下肢等长,然后分别将健肢和患肢各内旋20°,在C型臂X线机透视下了解骨折对位情况,对位满意后,继续维持牵引。用龙胆紫标出大粗隆及股骨干,常规消毒铺无菌巾,将导针定位器斜面置于大粗隆外下1 cm,通过导针定位器边缘3个孔,分别钻入3枚克氏针作导针,下两导针针尾在大粗隆下约2~3 cm,针体靠近股骨距,针尖位于股骨头的中央区稍下,取下定位器,完成导针定位。以3枚导针为中心切3条长约1~2 cm的小切口,根据术前测量结果或导针进入长度决定钻孔深度和选用螺纹钉的长度,要求螺纹钉深达股骨头软骨面下0.5~1 cm。在保护器的保护下用中空钻头套入导针钻孔,再用中空丝锥套入导针攻丝。将选好的3枚螺纹钉分别套入导针,拧入股骨头颈,去除导针,去除牵引,再次将螺纹钉拧紧加压,全层缝合伤口。对GardenⅠ、Ⅱ型骨折可不必牵引,将患肢保持在外展内旋位,C型臂X线机透视证实骨折对位良好后,再钻孔攻丝拧入3枚空心加压螺纹钉。
1.3 术后处理 一般术后预防感染,穿“丁”字鞋,可取半卧位。早期行股四头肌锻炼,髋膝关节活动,1周后可在床上坐起,2~3周后可扶拐下地,患肢不负重,3个月后可逐步扶拐练习行走,半年后可弃拐完全负重行走。
术后摄X线片证实复位及内固定可靠以后,每1~2个月复查X线片直至骨折愈合。骨折愈合后仍应继续随访,以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷,12~18个月骨折愈合后去除空心加压螺纹钉。
2 结果
本组22例,均手术顺利,骨折达到或接近解剖复位,固定牢靠。手术时间40~70 min,平均约52 min;术中出血量20~30 ml。术后无一例出现切口边缘皮肤坏死、血肿、伤口感染和下肢深静脉血栓形成。住院时间7~20 d,平均12 d。
本组有18例获得随访,随访时间2~24个月,平均9.2个月。除1例82岁高龄GardenⅣ型的头下型骨折患者出现骨不愈合,1例70岁GardenⅣ型的头下型骨折患者术后26个月出现股骨头坏死外,其他患者均未出现骨质吸收、骨不愈合、股骨头缺血坏死征象。髋关节功能按Merle D′Aubignc标准评分,17~18分为优,13~16分为良,9~12分为中,8分以下为差。本组优13例(66.7%),良3例(16.7%),中1例(8.8%),差1例(8.8%)。
3 讨论
骨折不愈合、股骨头缺血坏死是股骨颈骨折的两大并发症。骨折治疗的结果与损伤的程度(如移位、粉碎、血运破坏)、复位正确与否、固定正确与否、年龄(积水潭医院的资料表明,70岁以下的患者平均骨折不愈合率为10%,且各年龄组无显著差别,而70岁以上者则不愈合率高达50%)有显著关系,早期的解剖复位、骨折的加压牢固内固定可以促进骨愈合。
闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折的优缺点。股骨颈骨折的治疗方法,除最早采用手术治疗股骨颈骨折的三刃钉内固定外,有切开复位空心加压螺纹钉内固定、DHS内固定、多针内固定、人工髋关节置换等。经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折的优点:①本院采用经皮内固定,手术切口小,对周围软组织损伤干扰小,结合术后的早期非负重活动,能明显降低下肢深静脉血栓的发生率,本组无一例出现下肢深静脉血栓形成;②创伤小,手术操作简单,手术时间短,高龄患者亦能耐受手术;③手术器械设计合理,通过导向器准确定位,使3枚空心螺纹钉平行呈三角形拧入,骨折面应力均匀一致,有利于骨折愈合[1];④3枚空心螺纹钉的三角形分布与骨折处压应力拉应力及股骨颈骨小梁排列一致,布局符合力学原理,构成了整体的框架结构,防旋能力强,空心钉体积小,占位少,对股骨颈骨折再损伤小,而连接控制面积大,整体性能好,是股骨颈骨折的理想内固定物[2];⑤空心钉为中空螺纹钉对股骨头内有减压作用,降低股骨头坏死率[3];⑥当术后骨折端吸收而产生间隙时,钉的无螺纹部分可向外滑动,使间隙消失,继续保持骨折端的接触[1];闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折只要适应证选择得当未发现明显缺点。由于本组病例随访时间较短,5年后股骨头缺血坏死率有待进一步观察随访。
闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定术的适应证:绝对适应证为年龄在70岁以下的基底型、经颈型股骨颈骨折;相对适应证:①年龄在70岁以上的基底型、经颈型股骨颈骨折;②年龄在70岁以下的头下型股骨颈骨折。
对GardenⅣ型股骨颈骨折尤其是头下型和70岁以上的高龄患者,残存血供少,术后不愈合率高,采用本手术时应慎重。本组中1例不愈合即为82岁高龄Garden Ⅳ型头下型股骨颈骨折。对明显分离移位的头下型骨折,建议年轻患者采用切开复位肌骨瓣或带血管蒂骨瓣植骨内固定术,70岁以上高龄患者采用人工股骨头置换术。
注意事项:①定位器一定要紧贴大粗隆下缘,位于股骨正中,保证3枚螺纹钉平行进入股骨颈及股骨头内,不致穿出股骨头、颈外;②螺钉的螺纹段必须全部通过骨折线,否则起不到加压作用;③术后主张早期活动,患肢可作被动运动,并在医师指导下适当主动锻炼,但不可过早负重,以免骨折断端承受剪力过大超过螺纹钉的承受能力,导致螺钉松脱甚至断裂,内固定失败。
总之,闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折,创伤小,手术操作简单,手术时间短,下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率低,是一种有效、可行的微创治疗方法,适宜在有一定设备条件的基层医院推广使用。
参 考 文 献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1980:858.
[2] 魏广栋,李天贤,李锋.空心钉治疗股骨颈骨折.中国矫形外科杂志,2002,9(5):463.
[3] 寿志强.空心钉治疗中青年股骨颈骨折.实用骨科杂志,2005,11(2):169. (程 峰 崔 冰 李 奎 宁 宇 王德超)
2005年7月至2008年6月采用闭合复位经皮空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折22例,男10例,女12例;年龄28~82岁,平均55.2岁。右侧8例,左侧14例。高处坠落伤5例,车祸伤6例,跌伤11例。Garden分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型4例,Ⅲ型13例,Ⅳ型4例;按骨折部位分:头下型3例,经颈型8例,基底型11例。结果 22例患者均手术顺利,骨折达到或接近解剖复位,术中出血量少,无一例出现下肢深静脉血栓形成。有18例获得随访,除1例出现骨不愈合,1例出现股骨头坏死外,其他患者均未出现骨质吸收、骨不愈合、股骨头坏死征象。结论 C型臂X线机监视下闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定适用于股骨颈骨折,可获得可靠的固定,并明显降低软组织损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率,是一种有效、可行的微创治疗方法。
【关键词】闭合复位;经皮内固定;股骨颈;骨折
股骨颈骨折是中老年人最常见的骨折类型之一,其不愈合率和股骨头坏死率较高,一直没有得到很好的控制,是骨科治疗的一个较为棘手的难题,被称作未解决骨折。2003年7月至2006年6月漯河医学高等专科学校第二附属医院在C型臂X线机监视下闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗22例,疗效满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例,男10例,女12例;年龄:28~82岁,平均55.2岁。右侧8例,左侧14例。致伤原因:高处坠落伤5例,车祸伤6例,跌伤11例。Garden分型,Ⅰ型1例,Ⅱ型4例,Ⅲ型13例,Ⅳ型4例。按骨折部位分型:头下型3例,经颈型8例,基底型11例。合并伤:3例合并骨盆骨折,1例合并同侧股骨干中下段骨折,2例合并跟骨骨折。受伤至手术时间3~8 d,平均4.5 d。
术前均摄X线骨盆平片,并测量患侧或健侧大粗隆下缘至股骨头关节面的距离。螺钉选择:直径为6.5 mm的空心加压螺纹钉3枚,螺钉长度根据术前测量结果选择,下2枚长度一致,上方1枚短约1 cm。
1.2 手术方法 麻醉选用蛛网膜下腔阻滞麻醉(简称腰麻)或局麻加强化。患者取平卧位,患侧臀部稍垫高,将双足固定于牵引架上,双下肢伸直各外展约30°,施加牵引至双下肢等长,然后分别将健肢和患肢各内旋20°,在C型臂X线机透视下了解骨折对位情况,对位满意后,继续维持牵引。用龙胆紫标出大粗隆及股骨干,常规消毒铺无菌巾,将导针定位器斜面置于大粗隆外下1 cm,通过导针定位器边缘3个孔,分别钻入3枚克氏针作导针,下两导针针尾在大粗隆下约2~3 cm,针体靠近股骨距,针尖位于股骨头的中央区稍下,取下定位器,完成导针定位。以3枚导针为中心切3条长约1~2 cm的小切口,根据术前测量结果或导针进入长度决定钻孔深度和选用螺纹钉的长度,要求螺纹钉深达股骨头软骨面下0.5~1 cm。在保护器的保护下用中空钻头套入导针钻孔,再用中空丝锥套入导针攻丝。将选好的3枚螺纹钉分别套入导针,拧入股骨头颈,去除导针,去除牵引,再次将螺纹钉拧紧加压,全层缝合伤口。对GardenⅠ、Ⅱ型骨折可不必牵引,将患肢保持在外展内旋位,C型臂X线机透视证实骨折对位良好后,再钻孔攻丝拧入3枚空心加压螺纹钉。
1.3 术后处理 一般术后预防感染,穿“丁”字鞋,可取半卧位。早期行股四头肌锻炼,髋膝关节活动,1周后可在床上坐起,2~3周后可扶拐下地,患肢不负重,3个月后可逐步扶拐练习行走,半年后可弃拐完全负重行走。
术后摄X线片证实复位及内固定可靠以后,每1~2个月复查X线片直至骨折愈合。骨折愈合后仍应继续随访,以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷,12~18个月骨折愈合后去除空心加压螺纹钉。
2 结果
本组22例,均手术顺利,骨折达到或接近解剖复位,固定牢靠。手术时间40~70 min,平均约52 min;术中出血量20~30 ml。术后无一例出现切口边缘皮肤坏死、血肿、伤口感染和下肢深静脉血栓形成。住院时间7~20 d,平均12 d。
本组有18例获得随访,随访时间2~24个月,平均9.2个月。除1例82岁高龄GardenⅣ型的头下型骨折患者出现骨不愈合,1例70岁GardenⅣ型的头下型骨折患者术后26个月出现股骨头坏死外,其他患者均未出现骨质吸收、骨不愈合、股骨头缺血坏死征象。髋关节功能按Merle D′Aubignc标准评分,17~18分为优,13~16分为良,9~12分为中,8分以下为差。本组优13例(66.7%),良3例(16.7%),中1例(8.8%),差1例(8.8%)。
3 讨论
骨折不愈合、股骨头缺血坏死是股骨颈骨折的两大并发症。骨折治疗的结果与损伤的程度(如移位、粉碎、血运破坏)、复位正确与否、固定正确与否、年龄(积水潭医院的资料表明,70岁以下的患者平均骨折不愈合率为10%,且各年龄组无显著差别,而70岁以上者则不愈合率高达50%)有显著关系,早期的解剖复位、骨折的加压牢固内固定可以促进骨愈合。
闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折的优缺点。股骨颈骨折的治疗方法,除最早采用手术治疗股骨颈骨折的三刃钉内固定外,有切开复位空心加压螺纹钉内固定、DHS内固定、多针内固定、人工髋关节置换等。经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折的优点:①本院采用经皮内固定,手术切口小,对周围软组织损伤干扰小,结合术后的早期非负重活动,能明显降低下肢深静脉血栓的发生率,本组无一例出现下肢深静脉血栓形成;②创伤小,手术操作简单,手术时间短,高龄患者亦能耐受手术;③手术器械设计合理,通过导向器准确定位,使3枚空心螺纹钉平行呈三角形拧入,骨折面应力均匀一致,有利于骨折愈合[1];④3枚空心螺纹钉的三角形分布与骨折处压应力拉应力及股骨颈骨小梁排列一致,布局符合力学原理,构成了整体的框架结构,防旋能力强,空心钉体积小,占位少,对股骨颈骨折再损伤小,而连接控制面积大,整体性能好,是股骨颈骨折的理想内固定物[2];⑤空心钉为中空螺纹钉对股骨头内有减压作用,降低股骨头坏死率[3];⑥当术后骨折端吸收而产生间隙时,钉的无螺纹部分可向外滑动,使间隙消失,继续保持骨折端的接触[1];闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折只要适应证选择得当未发现明显缺点。由于本组病例随访时间较短,5年后股骨头缺血坏死率有待进一步观察随访。
闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定术的适应证:绝对适应证为年龄在70岁以下的基底型、经颈型股骨颈骨折;相对适应证:①年龄在70岁以上的基底型、经颈型股骨颈骨折;②年龄在70岁以下的头下型股骨颈骨折。
对GardenⅣ型股骨颈骨折尤其是头下型和70岁以上的高龄患者,残存血供少,术后不愈合率高,采用本手术时应慎重。本组中1例不愈合即为82岁高龄Garden Ⅳ型头下型股骨颈骨折。对明显分离移位的头下型骨折,建议年轻患者采用切开复位肌骨瓣或带血管蒂骨瓣植骨内固定术,70岁以上高龄患者采用人工股骨头置换术。
注意事项:①定位器一定要紧贴大粗隆下缘,位于股骨正中,保证3枚螺纹钉平行进入股骨颈及股骨头内,不致穿出股骨头、颈外;②螺钉的螺纹段必须全部通过骨折线,否则起不到加压作用;③术后主张早期活动,患肢可作被动运动,并在医师指导下适当主动锻炼,但不可过早负重,以免骨折断端承受剪力过大超过螺纹钉的承受能力,导致螺钉松脱甚至断裂,内固定失败。
总之,闭合复位经皮空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折,创伤小,手术操作简单,手术时间短,下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率低,是一种有效、可行的微创治疗方法,适宜在有一定设备条件的基层医院推广使用。
参 考 文 献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,1980:858.
[2] 魏广栋,李天贤,李锋.空心钉治疗股骨颈骨折.中国矫形外科杂志,2002,9(5):463.
[3] 寿志强.空心钉治疗中青年股骨颈骨折.实用骨科杂志,2005,11(2):169. (程 峰 崔 冰 李 奎 宁 宇 王德超)