不典型异位妊娠的诊断及治疗
近年来异位妊娠的不典型病例逐渐增多。我院近年共收治异位妊娠72例,其中不典型异位妊娠47例,运用综合检查手段积极确诊后,行中西医结合保守治疗,取得满意效果。现回顾总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2004~2009年共收治不典型异位妊娠47例,年龄22~41岁;入院时诊断盆腔炎6例,先兆流产4例,可疑宫外孕13例(其中人工流产未见绒毛者3例),宫外孕24例,诊断明确率51.06%。生育史:第1次妊娠宫外孕4例(8.51%),第2次妊娠宫外孕16例(34.04%),第3次妊娠宫外孕27例(57.45%)。病史:剖宫产史10例(21.28%),宫内节育器31例(65.96%),有宫外孕手术史3例(6.38%),腹部其他手术史3例(6.38%),从上看出异位妊娠发病率随妊娠次数增加而增高,随宫内节育器的使用及盆腔手术的增加而增高。
1.2 异位妊娠临床表现 腹痛46例(97.87%),阴道出血39例(82.98%),闭经33例(70.21%),腹部压痛46例(97.87%),反跳痛14例(29.79%),肌紧张4例(8.51%),宫颈举痛31例(65.96%),其中以腹痛及阴道出血为显著。
1.3 辅助检查 47例中血β-HCG测定均阳性,但定量测定值普遍较正常妊娠为低。B超宫腔内均无孕囊回声,附件区探及孕囊光环反射或包块者42例,诊断性刮宫均未见绒毛组织,病理报告A-S反应者8例,后穹隆穿刺阳性者4例。
1.4 治疗方法 凡可疑异位妊娠的患者,均收入院,严密观察生命体征及腹痛情况。采用中西医结合保守治疗。中药以活血化瘀、消癥杀胚为治则,以加味活络效灵丹为主方加减:丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、乳香、没药、牛膝、蒲黄、三七粉、仙鹤草、地鳖虫、水蛭、蜈蚣、天花粉等。1剂/d,水煎早晚分服。10 d为1疗程,最长用4个疗程。西药给小剂量氨甲喋呤0.4 mg/(kg•d)肌内注射,仅用5 d,以后单纯中药治疗。治疗中2次/周动态观测β-HCG,1次/周B超及血色素检查。
1.5 疗效判断及效果 患者症状消失,β-HCG连续2次阳性,B超盆腔包块缩小或消失为治愈;诸症渐重而转为手术者为保守治疗失败。本组47例有39例用药1~2周β-HCG逐渐下降,最长者40 d降至正常。保守治疗成功率为82.98%,8例因腹痛加剧、输卵管妊娠破裂大量出血而开腹手术,保守治疗失败率为17.02%。
2 讨论
2.1 不典型异位妊娠的确诊手段 ①重视异位妊娠的危险因素。根据众多因素分析表明,盆腔炎仍是造成本病的主要因素。此外,放置宫内节育器,曾有异位妊娠者;有过盆腔或输卵管手术史,尤其是多次人工流产的妇女异位妊娠发病率明显升高。本组47例发病因素与上述相符。对有危险因素存在,有可疑临床表现的患者应高度警惕;②必要的辅助检查。从本组病例中看出,不典型异位妊娠β-HCG足量测值虽有增高,但多较正常妊娠为低,需作连续动态观察。有报道表明,正常早期妊娠HCG呈直线上升,40 d内每2 d倍增1次,40~60 d每5 d倍增1次,HCG上升缓慢,如能除外流产,则提示异位妊娠。β-HCG与B超联合检测是确诊异位妊娠的可靠手段,可准确地筛选出不典型异位妊娠。尤其是近年来开展的阴道B超诊断异位妊娠优于腹部B超,无需充盈膀胱而图象清晰,其初次筛选时平均孕龄37 d(28~49 d),异位妊娠诊断率为84%,宫内妊娠诊断率可达94%。但是由于阴道B超对距离宫颈较远的结构观察尚不满意,故不能取代腹部B超。近年来开展的腹腔镜技术,对异位妊娠的诊断及治疗无疑是一种极好的手段,但因受设备及技术条件的限制在基层医院无法解决和掌握。诊断性刮宫及后穹隆穿刺在不典型异位妊娠中阳性率低,但阴性者不能除外异位妊娠。不典型异位妊娠的辅助检查结果也往往不显著,故必须结合临床连续动态观察。
2.2 不典型异位妊娠的保守治疗 本组以中西医结合保守治疗异位妊娠取得较好疗效,治愈率达83.19%,可见中西药结合治疗有其独到之处。根据祖国医学八纲辨证,异位妊娠属血瘀少腹之证,治宜活血化瘀、消癥杀胚。方中赤芍、桃仁、丹参、蒲黄等有活血化瘀、通经止痛之效;乳香、没药、三棱、莪术等行气破瘀、止痛消癥;三七等散瘀止血、消癥定痛;天花粉、蜈蚣等有杀胚作用。所有活血化瘀、消癥散结药物有改善微循环、提高血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶活性的作用,能促进机化组织和增生性病变不同程度地软化和吸收,促进组织的修复再生。故中药消除包块、定痛作用显著。不足之处是疗程长,杀胚力量较弱。西药氨甲蝶呤治疗异位妊娠近年来在临床上应用日益增多,疗效确切,起效快。但大剂量使用时,多出现化疗药物的副作用,故本组以小剂量氨甲喋呤伍以中药,二者相辅相承,既充分发挥了中药消癥散结、清除包块之长处,又弥补了其杀胚力量不足之弱点。但在保守治疗中要严密观察病情变化,如有β-HCG持续升高,B超盆腔包块增大,腹痛加剧,或输卵管破裂出血应及时开腹手术,以确保患者生命安全。总之,中西药结合保守治疗不典型异位妊娠,具有疗效好、疗程短、无创伤、恢复快、治疗安全,并能最大限度地保留生育功能之优点,使异位妊娠的治疗前景更为广阔。 (邓翠平)
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2004~2009年共收治不典型异位妊娠47例,年龄22~41岁;入院时诊断盆腔炎6例,先兆流产4例,可疑宫外孕13例(其中人工流产未见绒毛者3例),宫外孕24例,诊断明确率51.06%。生育史:第1次妊娠宫外孕4例(8.51%),第2次妊娠宫外孕16例(34.04%),第3次妊娠宫外孕27例(57.45%)。病史:剖宫产史10例(21.28%),宫内节育器31例(65.96%),有宫外孕手术史3例(6.38%),腹部其他手术史3例(6.38%),从上看出异位妊娠发病率随妊娠次数增加而增高,随宫内节育器的使用及盆腔手术的增加而增高。
1.2 异位妊娠临床表现 腹痛46例(97.87%),阴道出血39例(82.98%),闭经33例(70.21%),腹部压痛46例(97.87%),反跳痛14例(29.79%),肌紧张4例(8.51%),宫颈举痛31例(65.96%),其中以腹痛及阴道出血为显著。
1.3 辅助检查 47例中血β-HCG测定均阳性,但定量测定值普遍较正常妊娠为低。B超宫腔内均无孕囊回声,附件区探及孕囊光环反射或包块者42例,诊断性刮宫均未见绒毛组织,病理报告A-S反应者8例,后穹隆穿刺阳性者4例。
1.4 治疗方法 凡可疑异位妊娠的患者,均收入院,严密观察生命体征及腹痛情况。采用中西医结合保守治疗。中药以活血化瘀、消癥杀胚为治则,以加味活络效灵丹为主方加减:丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、乳香、没药、牛膝、蒲黄、三七粉、仙鹤草、地鳖虫、水蛭、蜈蚣、天花粉等。1剂/d,水煎早晚分服。10 d为1疗程,最长用4个疗程。西药给小剂量氨甲喋呤0.4 mg/(kg•d)肌内注射,仅用5 d,以后单纯中药治疗。治疗中2次/周动态观测β-HCG,1次/周B超及血色素检查。
1.5 疗效判断及效果 患者症状消失,β-HCG连续2次阳性,B超盆腔包块缩小或消失为治愈;诸症渐重而转为手术者为保守治疗失败。本组47例有39例用药1~2周β-HCG逐渐下降,最长者40 d降至正常。保守治疗成功率为82.98%,8例因腹痛加剧、输卵管妊娠破裂大量出血而开腹手术,保守治疗失败率为17.02%。
2 讨论
2.1 不典型异位妊娠的确诊手段 ①重视异位妊娠的危险因素。根据众多因素分析表明,盆腔炎仍是造成本病的主要因素。此外,放置宫内节育器,曾有异位妊娠者;有过盆腔或输卵管手术史,尤其是多次人工流产的妇女异位妊娠发病率明显升高。本组47例发病因素与上述相符。对有危险因素存在,有可疑临床表现的患者应高度警惕;②必要的辅助检查。从本组病例中看出,不典型异位妊娠β-HCG足量测值虽有增高,但多较正常妊娠为低,需作连续动态观察。有报道表明,正常早期妊娠HCG呈直线上升,40 d内每2 d倍增1次,40~60 d每5 d倍增1次,HCG上升缓慢,如能除外流产,则提示异位妊娠。β-HCG与B超联合检测是确诊异位妊娠的可靠手段,可准确地筛选出不典型异位妊娠。尤其是近年来开展的阴道B超诊断异位妊娠优于腹部B超,无需充盈膀胱而图象清晰,其初次筛选时平均孕龄37 d(28~49 d),异位妊娠诊断率为84%,宫内妊娠诊断率可达94%。但是由于阴道B超对距离宫颈较远的结构观察尚不满意,故不能取代腹部B超。近年来开展的腹腔镜技术,对异位妊娠的诊断及治疗无疑是一种极好的手段,但因受设备及技术条件的限制在基层医院无法解决和掌握。诊断性刮宫及后穹隆穿刺在不典型异位妊娠中阳性率低,但阴性者不能除外异位妊娠。不典型异位妊娠的辅助检查结果也往往不显著,故必须结合临床连续动态观察。
2.2 不典型异位妊娠的保守治疗 本组以中西医结合保守治疗异位妊娠取得较好疗效,治愈率达83.19%,可见中西药结合治疗有其独到之处。根据祖国医学八纲辨证,异位妊娠属血瘀少腹之证,治宜活血化瘀、消癥杀胚。方中赤芍、桃仁、丹参、蒲黄等有活血化瘀、通经止痛之效;乳香、没药、三棱、莪术等行气破瘀、止痛消癥;三七等散瘀止血、消癥定痛;天花粉、蜈蚣等有杀胚作用。所有活血化瘀、消癥散结药物有改善微循环、提高血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶活性的作用,能促进机化组织和增生性病变不同程度地软化和吸收,促进组织的修复再生。故中药消除包块、定痛作用显著。不足之处是疗程长,杀胚力量较弱。西药氨甲蝶呤治疗异位妊娠近年来在临床上应用日益增多,疗效确切,起效快。但大剂量使用时,多出现化疗药物的副作用,故本组以小剂量氨甲喋呤伍以中药,二者相辅相承,既充分发挥了中药消癥散结、清除包块之长处,又弥补了其杀胚力量不足之弱点。但在保守治疗中要严密观察病情变化,如有β-HCG持续升高,B超盆腔包块增大,腹痛加剧,或输卵管破裂出血应及时开腹手术,以确保患者生命安全。总之,中西药结合保守治疗不典型异位妊娠,具有疗效好、疗程短、无创伤、恢复快、治疗安全,并能最大限度地保留生育功能之优点,使异位妊娠的治疗前景更为广阔。 (邓翠平)