经阴道超声结合彩色多普勒诊断异位妊娠研究现状
【关键词】 阴道彩超;异位妊娠;彩色多普勒
异位妊娠(EctoPicPregnancy,EP)是妇产科常见急症之一,是早孕妇女死亡的主要原因,是指受卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位,它包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠等。近年来异位妊娠发病率逐年上升趋势,占妊娠例数的0.5%~1%,受到妇产科医生的普遍重视[1]。异位妊娠一旦破裂,常引起出血等严重并发症,可危及患者生命,极大威胁着育龄妇女的健康和生命安全。及时诊断和正确处理可使患者转危为安,还可能部分保留患者的输卵管功能。近年来,随着超声诊断技术的不断发展及彩色多普勒超声的运用,超声检查在早期诊断异位妊娠中发挥着越来越重要的作用,异位妊娠的早期诊断对降低其危险性、保护患者的生育能力有重要的意义[2]。现将近年来经阴道彩超诊断异位妊娠情况做总结:
1 直接影像
传统经腹超声检查需患者充盈膀胱,因探头频率低(多为2.5~3.5MHz),分辨力差,加上距离远,易受肥胖及肠气干扰等因素影响,检查结果常难以令人满意。经阴道超声探头频率高(一般在4.0~8.0 mHz),超声显示盆腔积液、附件区包块、宫腔内未见孕囊或见假孕囊是诊断宫外孕的有力证据[3]。主要表现为妊娠囊型和不均质包块型。妊娠囊型多表现为边界清晰的圆形或椭圆形囊性结构,周边有较厚的强回声环,中央为无回声,部分可见胎芽、卵黄囊及心管搏动。CDFI:妊娠囊周边可见较丰富的半环状血流信号,动脉频谱呈高速低阻频谱[4]。
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2 间接征象
对于妊娠周数小的异位妊娠来说,通过阴道彩超直接找到妊娠囊或可疑附件区包块有些困难。目前对一些孕周为4～6周的孕妇,无论使用任何手段,仍不能肯定为宫内早孕也不能排除宫外,有学者称这段时期为“妊娠盲区”。对这一孕阶段的正确处理,无论对孕妇还是对胚胎的预后都至关重要,若消极等待,异位妊娠破裂的危险性增加,严重威胁孕妇生命安全;从而采取相应积极的处理措施至关重要。对于未能明确异位妊娠包块的患者,可通过如下间接征象提供异位妊娠的证据:
2.1 子宫内膜厚度 分泌期(从月经第1天算起,第15～28天)宫内膜最厚,厚度约8～14 mm。若未受精,分泌晚期由于激素分泌减少,子宫内膜厚度逐渐减少,直至月经来潮。宫内早孕时,由于妊娠月经黄体分泌大量孕激素,加上绒毛膜促性腺激素的刺激,子宫内膜更加肥厚,常>1.5 cm;宫外早孕时,由于胚胎着床环境不良,其绒毛组织发育欠佳,分泌HCG少,从而妊娠黄体分泌的孕激素较少,子宫内膜由于得不到足量激素的滋养因而增厚不明显,常<1.5 cm[5]。
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2.2 子宫动脉频谱 井茹芳等[6]认为宫外孕时因宫腔内无滋养细胞活动,宫腔内探测不到滋养动脉血流,指出彩色多谱勒超声影像在宫内检出滋养动脉血流的有无,对于鉴别宫内孕与异位妊娠宫内假孕囊具有重要意义,认为CDFI及PD各项指标结合停经时间和HCG值对异位妊娠的诊断和鉴别诊断有重要意义。子宫螺旋动脉起始于宫壁肌层内的宫肌动脉,终止于子宫内膜,是子宫动脉的终末支,也是子宫内膜的主要血管,对性激素有高度的敏感性,随月经周期可产生一系列变化。由于受体内激素的影响,分泌期子宫螺旋动脉的显示率最高。宫内妊娠当胚胎发育到14 d左右时,子宫螺旋动脉受到滋养层细胞的侵蚀而直接开口于绒毛间隙,阴道彩色多普勒可检测出此血流为高速低阻血流(滋养层周围血流)。对于月经周期规律的育龄妇女来说,只要有停经,就可根据子宫内膜处是否存在滋养层周围血流来判断是否有宫内早孕。增厚子宫内膜血流颜色鲜艳处探及低阻血流(R:0.5),可拟诊为宫内早孕。而宫外早孕时, 由于子宫内膜处不存在滋养层周围血流,其血流RI>0.5,有时因为激素水平太低,子宫螺旋动脉痉挛或闭塞,而测不出动脉血流或仅显示少量静脉血流,此时常因子宫内膜坏死脱落而出现少量不规则阴道出血所致[7]。
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2.3 输卵管动脉频谱 国外学在对比输卵管妊娠患者与宫内孕、宫内孕流产患者及未妊娠妇女双侧输卵管动脉血流阻力指数(RI)的研究中指出:输卵管妊娠患者双侧输卵管动脉血流阻力指数(RI)有明显差别,其余患者双侧输卵管动脉血流阻力指数RI无差别,认为该方法有助于异位妊娠的诊断。
2.4 通过黄体形态判断 未受精月经周期的黄体存在14 d,称为月经黄体。若排出的卵受精,黄体则继续发育至第三个月,这种黄体称为妊娠黄体。卵巢黄体是维持早期妊娠所不可缺少的,胚胎所分泌的HCG使月经黄体转为妊娠黄体,后者分泌孕酮,对维持早孕起重要作用。宫内早孕时,胚胎着床环境好,其绒毛组织发育好,分泌HCG多,因而黄体发育好。黄体卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞增生活跃,二维超声表现为黄体形态饱满,壁较厚常呈“双环征”(外层为增生的黄体卵泡膜细胞,内层为增生的黄体颗粒细胞),其血供较丰富,呈低阻力血流状态,血流RI常在0.4～0.5之间;宫外早早孕时,由于胚胎着床环境不良,其绒毛组织发育欠佳,分泌HCG少,二维超声表现为黄体形态欠饱满,壁常较薄,CDFI显示其血供较少,血流RI升高常>0.5[8]。
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2.5 宫外孕伴阴道流血时与宫内早孕流产鉴别 宫内早孕流产时,由于绒毛与蜕膜分离,绒毛发育障碍,其分泌HCG少,从而影响黄体的发育,孕激素分泌量少,因而子宫内膜增厚不明显,完全流产时,子宫内膜无血流或仅见见混合性小团块,后者常为血块、蜕膜和/或绒毛组织的混合物。还可探查子宫动脉频谱进行鉴别①未流产型:在囊壁一侧探及较丰富半环状滋养层动脉血流,呈高速低阻动脉血流频谱RI 0.38～0.40,对囊性结构内可见胚芽及原始心管搏动者,彩色血流显像显示点状血流信号,脉冲多谱勒探及收缩期单向血流频谱,无舒张期血流;②流产型:于附件区形态不规则的回声减低包块或混合性包块内见丰富局限性星点状血流信号,脉冲多谱勒探及动脉血流频谱RI<0.4,并且随孕周增大血流峰速增高。但阻力指数仍小于0.4;如胚胎停止发育血流峰速下降。
参 考 文 献
[1] 谢虹宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2005:69-256.
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[2] 吴乃森. 腹部超声诊断与鉴别诊断学.科学技术文献出版社,2001: 450- 451.
[3] 王文斌,殷勇.阴道超声诊断妇科急腹症的应用价值.现代医药卫生,2004,20(24):2628.
[4] 赵惠明,李晓艳.异位妊娠的彩色多谱勒超声诊断.中国超声诊断杂志,2003,4(7):553-554.
[5] 朱晓平,陈富强.超声测定子宫内膜厚度对疑似异位妊娠患者的预测价值.中国实用妇科与产科杂志,2004,10(20):627-628.
[6] 井茹芳,李春伶,周红莉,等.彩色多谱勒超声诊断宫外孕的影像学特征研究.武警医学,2004,1:28-30.
[7] 钱孝纲.CDFI检测异位妊娠子宫血循环阻力指数的临床价值.中国超声医学杂志,2002,18(3):225-227.
[8] 张竹君.彩色多普勒超声对宫外孕与妊娠黄体的对比研究.中国超声诊断杂志,2000,7(6):448-449., http://www.100md.com(米书云 曹亚丽)
异位妊娠(EctoPicPregnancy,EP)是妇产科常见急症之一,是早孕妇女死亡的主要原因,是指受卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位,它包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠等。近年来异位妊娠发病率逐年上升趋势,占妊娠例数的0.5%~1%,受到妇产科医生的普遍重视[1]。异位妊娠一旦破裂,常引起出血等严重并发症,可危及患者生命,极大威胁着育龄妇女的健康和生命安全。及时诊断和正确处理可使患者转危为安,还可能部分保留患者的输卵管功能。近年来,随着超声诊断技术的不断发展及彩色多普勒超声的运用,超声检查在早期诊断异位妊娠中发挥着越来越重要的作用,异位妊娠的早期诊断对降低其危险性、保护患者的生育能力有重要的意义[2]。现将近年来经阴道彩超诊断异位妊娠情况做总结:
1 直接影像
传统经腹超声检查需患者充盈膀胱,因探头频率低(多为2.5~3.5MHz),分辨力差,加上距离远,易受肥胖及肠气干扰等因素影响,检查结果常难以令人满意。经阴道超声探头频率高(一般在4.0~8.0 mHz),超声显示盆腔积液、附件区包块、宫腔内未见孕囊或见假孕囊是诊断宫外孕的有力证据[3]。主要表现为妊娠囊型和不均质包块型。妊娠囊型多表现为边界清晰的圆形或椭圆形囊性结构,周边有较厚的强回声环,中央为无回声,部分可见胎芽、卵黄囊及心管搏动。CDFI:妊娠囊周边可见较丰富的半环状血流信号,动脉频谱呈高速低阻频谱[4]。
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2 间接征象
对于妊娠周数小的异位妊娠来说,通过阴道彩超直接找到妊娠囊或可疑附件区包块有些困难。目前对一些孕周为4～6周的孕妇,无论使用任何手段,仍不能肯定为宫内早孕也不能排除宫外,有学者称这段时期为“妊娠盲区”。对这一孕阶段的正确处理,无论对孕妇还是对胚胎的预后都至关重要,若消极等待,异位妊娠破裂的危险性增加,严重威胁孕妇生命安全;从而采取相应积极的处理措施至关重要。对于未能明确异位妊娠包块的患者,可通过如下间接征象提供异位妊娠的证据:
2.1 子宫内膜厚度 分泌期(从月经第1天算起,第15～28天)宫内膜最厚,厚度约8～14 mm。若未受精,分泌晚期由于激素分泌减少,子宫内膜厚度逐渐减少,直至月经来潮。宫内早孕时,由于妊娠月经黄体分泌大量孕激素,加上绒毛膜促性腺激素的刺激,子宫内膜更加肥厚,常>1.5 cm;宫外早孕时,由于胚胎着床环境不良,其绒毛组织发育欠佳,分泌HCG少,从而妊娠黄体分泌的孕激素较少,子宫内膜由于得不到足量激素的滋养因而增厚不明显,常<1.5 cm[5]。
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2.2 子宫动脉频谱 井茹芳等[6]认为宫外孕时因宫腔内无滋养细胞活动,宫腔内探测不到滋养动脉血流,指出彩色多谱勒超声影像在宫内检出滋养动脉血流的有无,对于鉴别宫内孕与异位妊娠宫内假孕囊具有重要意义,认为CDFI及PD各项指标结合停经时间和HCG值对异位妊娠的诊断和鉴别诊断有重要意义。子宫螺旋动脉起始于宫壁肌层内的宫肌动脉,终止于子宫内膜,是子宫动脉的终末支,也是子宫内膜的主要血管,对性激素有高度的敏感性,随月经周期可产生一系列变化。由于受体内激素的影响,分泌期子宫螺旋动脉的显示率最高。宫内妊娠当胚胎发育到14 d左右时,子宫螺旋动脉受到滋养层细胞的侵蚀而直接开口于绒毛间隙,阴道彩色多普勒可检测出此血流为高速低阻血流(滋养层周围血流)。对于月经周期规律的育龄妇女来说,只要有停经,就可根据子宫内膜处是否存在滋养层周围血流来判断是否有宫内早孕。增厚子宫内膜血流颜色鲜艳处探及低阻血流(R:0.5),可拟诊为宫内早孕。而宫外早孕时, 由于子宫内膜处不存在滋养层周围血流,其血流RI>0.5,有时因为激素水平太低,子宫螺旋动脉痉挛或闭塞,而测不出动脉血流或仅显示少量静脉血流,此时常因子宫内膜坏死脱落而出现少量不规则阴道出血所致[7]。
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2.3 输卵管动脉频谱 国外学在对比输卵管妊娠患者与宫内孕、宫内孕流产患者及未妊娠妇女双侧输卵管动脉血流阻力指数(RI)的研究中指出:输卵管妊娠患者双侧输卵管动脉血流阻力指数(RI)有明显差别,其余患者双侧输卵管动脉血流阻力指数RI无差别,认为该方法有助于异位妊娠的诊断。
2.4 通过黄体形态判断 未受精月经周期的黄体存在14 d,称为月经黄体。若排出的卵受精,黄体则继续发育至第三个月,这种黄体称为妊娠黄体。卵巢黄体是维持早期妊娠所不可缺少的,胚胎所分泌的HCG使月经黄体转为妊娠黄体,后者分泌孕酮,对维持早孕起重要作用。宫内早孕时,胚胎着床环境好,其绒毛组织发育好,分泌HCG多,因而黄体发育好。黄体卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞增生活跃,二维超声表现为黄体形态饱满,壁较厚常呈“双环征”(外层为增生的黄体卵泡膜细胞,内层为增生的黄体颗粒细胞),其血供较丰富,呈低阻力血流状态,血流RI常在0.4～0.5之间;宫外早早孕时,由于胚胎着床环境不良,其绒毛组织发育欠佳,分泌HCG少,二维超声表现为黄体形态欠饱满,壁常较薄,CDFI显示其血供较少,血流RI升高常>0.5[8]。
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2.5 宫外孕伴阴道流血时与宫内早孕流产鉴别 宫内早孕流产时,由于绒毛与蜕膜分离,绒毛发育障碍,其分泌HCG少,从而影响黄体的发育,孕激素分泌量少,因而子宫内膜增厚不明显,完全流产时,子宫内膜无血流或仅见见混合性小团块,后者常为血块、蜕膜和/或绒毛组织的混合物。还可探查子宫动脉频谱进行鉴别①未流产型:在囊壁一侧探及较丰富半环状滋养层动脉血流,呈高速低阻动脉血流频谱RI 0.38～0.40,对囊性结构内可见胚芽及原始心管搏动者,彩色血流显像显示点状血流信号,脉冲多谱勒探及收缩期单向血流频谱,无舒张期血流;②流产型:于附件区形态不规则的回声减低包块或混合性包块内见丰富局限性星点状血流信号,脉冲多谱勒探及动脉血流频谱RI<0.4,并且随孕周增大血流峰速增高。但阻力指数仍小于0.4;如胚胎停止发育血流峰速下降。
参 考 文 献
[1] 谢虹宁.妇产科超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2005:69-256.
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[2] 吴乃森. 腹部超声诊断与鉴别诊断学.科学技术文献出版社,2001: 450- 451.
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[4] 赵惠明,李晓艳.异位妊娠的彩色多谱勒超声诊断.中国超声诊断杂志,2003,4(7):553-554.
[5] 朱晓平,陈富强.超声测定子宫内膜厚度对疑似异位妊娠患者的预测价值.中国实用妇科与产科杂志,2004,10(20):627-628.
[6] 井茹芳,李春伶,周红莉,等.彩色多谱勒超声诊断宫外孕的影像学特征研究.武警医学,2004,1:28-30.
[7] 钱孝纲.CDFI检测异位妊娠子宫血循环阻力指数的临床价值.中国超声医学杂志,2002,18(3):225-227.
[8] 张竹君.彩色多普勒超声对宫外孕与妊娠黄体的对比研究.中国超声诊断杂志,2000,7(6):448-449., http://www.100md.com(米书云 曹亚丽)