不典型急性心肌梗死临床诊治分析
【摘要】 目的 探讨不典型急性心肌梗死的临床特征。方法 分析2006年2月至2009年1月55例老年人不典型心肌梗死的临床资料。结果 55例患者经治疗后好转49例,死亡6例。死于心力衰竭3例,心源性休克1例,心脏骤停1例,心室颤动1例。经随访15例合并糖尿病患者3例出现再梗死。结论 临床医师应全面检查,对突发不明原因的上腹痛、颈肩背痛、心衰、休克、脑循环障碍等表现而来诊的患者,尤其是高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等老年患者,须及时动态观察其心电图和心肌酶的变化,应警惕存在不典型AMI的可能,避免误诊。
【关键词】 不典型;急性心肌梗死;诊治
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是临床常见病, 是由于冠状动脉内粥样斑块破裂,急性闭塞导致向前血流中断,心肌严重持久缺血、缺氧而致坏死。由于隐匿性强,临床症状及体征不典型,临床症状多样性而容易误诊、漏诊。现就2006年2月至2009年1月55例老年人不典型心肌梗死的临床资料进行分析,总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组55例中,男30例,女25例,年龄50~85岁,其中60岁以上48例。无胸痛及其他部位疼痛19例;以突发性左心衰竭为主12例;胸闷、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重6例;心悸胸闷、呼吸困难3例;以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者4例;以头晕、晕厥为首发症状者3例;异位痛(牙痛2例、咽痛5例,左上臂肌肉痛1例)8例。
1.2 心电图 55例患者入院后经常规心电图检查,其中12例患者心电图出现ST段抬高,余患者心电图表现为ST段下移,T波倒置,行心肌酶学检查后确诊为心肌梗死,在无禁忌证情况下,均给予AMI常规处理,病情好转后出院。
1.3 诱因 无诱因者29例;有诱因者26例,其中情绪波动16例,疲劳5例,饱餐、饮酒3例和用力排便各1例。合并糖尿病15例,高血压26例,脑梗死9例,老年痴呆4例,肺心病2例。
, 百拇医药
1.4 急性心肌梗死(AMl)的临床诊断依据 典型的缺血性胸痛临床表现;特征性的ECG动态演变;血清心肌坏死标记物浓度的动态变化。三条中具备两条即可临床诊断。
1.5 误诊情况 误诊为消化疾病4例,其中为急性胃炎1例,胃肠痉挛1例,急性胆囊炎1例,急性胰腺炎1例。误诊为呼吸疾病9例,其中为急性支气管炎3例,支气管哮喘3例,喘息性支气管炎2例,慢支肺气肿急性发作1例。误诊为神经系统疾病4例,其中为高血压脑病1例、蛛网膜下腔出血1例、脑梗死1例、糖尿病酮症酸中毒1例。误诊为循环系统疾病3例,其中感染性休克1例,急性左心衰竭2例。异位痛表现为主8例,以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛为主要症状,误诊为牙龈炎2例,扁桃体5炎例,上肢肌肉损伤1例。
2 结果
55例患者经治疗后好转49例,死亡6例,死于心力衰竭3例,心源性休克1例,心脏骤停1例,室颤1例。经随访15例合并糖尿病患者3例出现再梗死。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 梗死的原因 急性心肌梗死是持续心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死,多数病例发生在冠状动脉粥样硬化的基础上,加上冠状动脉痉挛、斑块破裂及出血或栓塞导致心肌急性缺血。老年人症状常不典型:无痛性AMI多见,疼痛减少;而以胸闷气促、呼吸困难、意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥甚至脑卒中为主要表现,老年人往往有脑动脉硬化和脑组织供血不足发生肺淤血,从而使呼吸困难比胸痛更易表现。
3.2 不典型的原因 老年人多有内科病症,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖;老年人心脏植物神经有不同程度的变性,痛阈升高,对疼痛的敏感性降低;多伴有脑供血不足,脑缺血缺氧,以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应性低;老年人有脑动脉硬化和脑组织供血不足,心功能不全和心律失常更导致缺血加重,出现意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥;冠状动脉闭塞是逐渐发生的,而侧支循环较好;合并糖尿病,心脏交感神经、副交感神经形态学异常,神经纤维减少及破裂,使痛觉冲动传入受阻;心电图不典型,一部分是由于梗死范围小或梗死比较弥散,所产生的异常向量相互抵消,不产生坏死型Q波;一部分是由于梗死未影响到心肌内膜下1/2以上区域,不会影响R波形成;少数是由于多发性梗死,如下壁同时并前壁,使其梗死向量相互抵消,也不产生Q波。
, http://www.100md.com
3.3 预防误诊 老年人如出现下列情况应考虑急性心肌梗死:突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽;严重消化道症状而无明显腹部体征者;突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者;突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者;突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者,应及时进行连续ECG、血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白等检测。不典型心肌梗死常提示:非透壁性心肌梗死;小面积心肌梗死;合并右室及后壁,常规12导联没有记录到的,对此要加做导联,应密切注意心电图动态观察,全面仔细分析心电图的动态演变,结合临床症状、血清酶学动态变化,以明确诊断,避免误诊、漏诊。
总之,临床医师应全面检查,对突发不明原因的上腹痛、颈肩背痛、心衰、休克、脑循环障碍等表现而来诊的患者,尤其是高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等老年患者,须及时动态观察其心电图和心肌酶的变化,应警惕存在不典型AMI的可能,避免误诊。
参 考 文 献
[1] 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师综合版, 2008, 10(11): 56.
[2] 张文武.急诊内科学.人民卫生出版社,2007:12372.
[3] 张彩云.不典型急性心肌梗死23例误诊分析.实用医技杂志, 2008, 15(4): 502.
[4] 吕蓓.老年性心肌梗死的临床特征.实用老年医学,2002,16(3):116., 百拇医药(文斌)
【关键词】 不典型;急性心肌梗死;诊治
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是临床常见病, 是由于冠状动脉内粥样斑块破裂,急性闭塞导致向前血流中断,心肌严重持久缺血、缺氧而致坏死。由于隐匿性强,临床症状及体征不典型,临床症状多样性而容易误诊、漏诊。现就2006年2月至2009年1月55例老年人不典型心肌梗死的临床资料进行分析,总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组55例中,男30例,女25例,年龄50~85岁,其中60岁以上48例。无胸痛及其他部位疼痛19例;以突发性左心衰竭为主12例;胸闷、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重6例;心悸胸闷、呼吸困难3例;以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者4例;以头晕、晕厥为首发症状者3例;异位痛(牙痛2例、咽痛5例,左上臂肌肉痛1例)8例。
1.2 心电图 55例患者入院后经常规心电图检查,其中12例患者心电图出现ST段抬高,余患者心电图表现为ST段下移,T波倒置,行心肌酶学检查后确诊为心肌梗死,在无禁忌证情况下,均给予AMI常规处理,病情好转后出院。
1.3 诱因 无诱因者29例;有诱因者26例,其中情绪波动16例,疲劳5例,饱餐、饮酒3例和用力排便各1例。合并糖尿病15例,高血压26例,脑梗死9例,老年痴呆4例,肺心病2例。
, 百拇医药
1.4 急性心肌梗死(AMl)的临床诊断依据 典型的缺血性胸痛临床表现;特征性的ECG动态演变;血清心肌坏死标记物浓度的动态变化。三条中具备两条即可临床诊断。
1.5 误诊情况 误诊为消化疾病4例,其中为急性胃炎1例,胃肠痉挛1例,急性胆囊炎1例,急性胰腺炎1例。误诊为呼吸疾病9例,其中为急性支气管炎3例,支气管哮喘3例,喘息性支气管炎2例,慢支肺气肿急性发作1例。误诊为神经系统疾病4例,其中为高血压脑病1例、蛛网膜下腔出血1例、脑梗死1例、糖尿病酮症酸中毒1例。误诊为循环系统疾病3例,其中感染性休克1例,急性左心衰竭2例。异位痛表现为主8例,以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛为主要症状,误诊为牙龈炎2例,扁桃体5炎例,上肢肌肉损伤1例。
2 结果
55例患者经治疗后好转49例,死亡6例,死于心力衰竭3例,心源性休克1例,心脏骤停1例,室颤1例。经随访15例合并糖尿病患者3例出现再梗死。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 梗死的原因 急性心肌梗死是持续心肌缺血所致心脏的部分心肌急性坏死,多数病例发生在冠状动脉粥样硬化的基础上,加上冠状动脉痉挛、斑块破裂及出血或栓塞导致心肌急性缺血。老年人症状常不典型:无痛性AMI多见,疼痛减少;而以胸闷气促、呼吸困难、意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥甚至脑卒中为主要表现,老年人往往有脑动脉硬化和脑组织供血不足发生肺淤血,从而使呼吸困难比胸痛更易表现。
3.2 不典型的原因 老年人多有内科病症,其疼痛被并发症的严重症状所掩盖;老年人心脏植物神经有不同程度的变性,痛阈升高,对疼痛的敏感性降低;多伴有脑供血不足,脑缺血缺氧,以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应性低;老年人有脑动脉硬化和脑组织供血不足,心功能不全和心律失常更导致缺血加重,出现意识模糊、烦躁不安、眩晕、晕厥;冠状动脉闭塞是逐渐发生的,而侧支循环较好;合并糖尿病,心脏交感神经、副交感神经形态学异常,神经纤维减少及破裂,使痛觉冲动传入受阻;心电图不典型,一部分是由于梗死范围小或梗死比较弥散,所产生的异常向量相互抵消,不产生坏死型Q波;一部分是由于梗死未影响到心肌内膜下1/2以上区域,不会影响R波形成;少数是由于多发性梗死,如下壁同时并前壁,使其梗死向量相互抵消,也不产生Q波。
, http://www.100md.com
3.3 预防误诊 老年人如出现下列情况应考虑急性心肌梗死:突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽;严重消化道症状而无明显腹部体征者;突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者;突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者;突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者,应及时进行连续ECG、血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白等检测。不典型心肌梗死常提示:非透壁性心肌梗死;小面积心肌梗死;合并右室及后壁,常规12导联没有记录到的,对此要加做导联,应密切注意心电图动态观察,全面仔细分析心电图的动态演变,结合临床症状、血清酶学动态变化,以明确诊断,避免误诊、漏诊。
总之,临床医师应全面检查,对突发不明原因的上腹痛、颈肩背痛、心衰、休克、脑循环障碍等表现而来诊的患者,尤其是高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等老年患者,须及时动态观察其心电图和心肌酶的变化,应警惕存在不典型AMI的可能,避免误诊。
参 考 文 献
[1] 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师综合版, 2008, 10(11): 56.
[2] 张文武.急诊内科学.人民卫生出版社,2007:12372.
[3] 张彩云.不典型急性心肌梗死23例误诊分析.实用医技杂志, 2008, 15(4): 502.
[4] 吕蓓.老年性心肌梗死的临床特征.实用老年医学,2002,16(3):116., 百拇医药(文斌)