120例急性左心衰的抢救分析
急性左心衰为心内科常见危重症,严重时可出现急性肺水肿,心源性休克,死亡率较高。实施积极有效的抢救措施,对于改善预后极为重要。本文对我科2007年7月至2009年8月120例患者的抢救治疗予以分析。
1 一般资料
男72例,女48例。年龄40~82岁,平均68.5岁。病因:冠心病:67例,占55%,风湿性心脏病32例,占26%,高血压,19例占15%扩张型心肌病2例,合并糖尿病18例。明显诱因:上呼吸道感染36例,输液过快5例,情绪激动23例。发病时间:夜间86例占71%,白天34例占29%。
2 临床表现
突发或急性加重的呼吸困难,伴胸闷大汗,咳嗽,不能平卧,两肺闻及湿罗音,哮鸣音,严重者可致急性肺水肿,出现极度呼吸困难,大汗淋漓,面色苍白,吐粉红色泡沫样痰,神志模糊,部分患者血压明显升高或下降。
3 抢救方法
①体位:取坐位,两腿下垂;②吸氧,查心电图,心电监护,血氧饱和度,血压监测,急查血糖;③建立静脉通道,立即静脉推注呋噻米20~40 mg,吗啡针2~4 mg,必要时可重复;④血压高或正常者,予硝酸甘油或硝普钠加液静滴,血压明显低者予多巴胺;⑤血压下降后症状仍无缓解者予 洋地黄,必要时予多巴酚丁胺,呼吸衰竭者可予呼吸兴奋剂;⑥纠正心律失常,水电解质紊乱,抗感染。
4 结果
成功108例,占90%,死亡12例,占10%。死亡原因,室颤5例,心源性休克2例,多器官衰竭1例,顽固性心衰4例。
5 讨论
①病因:以冠心病,风湿性心脏病为主,部分合并高血压或有高血压引起。发病时间多在夜间;②吗啡:吗啡能扩张静脉,也能使动脉轻度扩张,并降低心率,并有镇静作用,特别是患者烦躁不安时较合适,一旦建立静脉通道,立即静脉注射吗啡3 mg,必要时可重复应用1次,但要注意其呼吸抑制的副作用,特别是高龄患者,必要时可予纳洛酮拮抗;③快速利尿:呋塞米20~40 mg快速静脉推注,减少血容量,减轻肺淤血。若效差,尿量少或无尿,可能有利尿剂抵抗,可呋塞米60~200 mg加液静滴,效果较好;④血管扩张剂:血压正常或偏高者,血管扩张剂作为一线药,开放外周循环,降低前负荷。硝酸盐:急性左心衰时,硝酸盐在不减少每播量和增加心肌氧耗的情况下,能减少肺淤血,特别适用于急性冠脉综合征的患者。低剂量时扩张静脉,大剂量时也扩张动脉。大剂量硝酸盐类加小剂量呋塞米效果较好。因个体差异较大,静脉应用硝酸盐应小心,密切监测血压,用微泵调节滴速,防止血压下降过低。如果收缩压降至90~100 mm Hg以下,硝酸盐应减量,部分患者血压过低可致脑梗死。硝普钠:对于后负荷增加的患者,如高血压心衰或二尖瓣反流,应用硝普钠较好,也需监测 血压。笔者的实践经验是硝普钠比硝酸甘油起效快,效果更好,部分患者用硝酸甘油效果差改用硝普钠收到良好疗效。病情稳定后硝普钠要逐渐减量,避免反跳。严重肝肾功能不全者禁用硝普钠,防止氰化物中毒;⑤低血压者应用血管活性药物,如多巴胺,多巴酚丁胺等,应维持正常血压,保障重要脏器血供,防止多器官衰竭。可与利尿剂血管扩张剂联用。临床观察到,多巴胺作用个体差异较大,部分患者小剂量加液静滴即可收到升压效果,与教材不符[1];⑥洋地黄:洋地黄增加心输出量并降低充盈压,对心动过速如快速房颤诱发的心衰要尽快使用洋地黄,减慢心室率,但要注意其禁忌证,如急性心肌梗死要避免使用;⑦有明显哮鸣音者要及时应用茶碱类药物,解除支气管痉挛;⑧高血压:急性左心衰是高血压急症常见的并发症。部分左心衰发作时,交感神经兴奋也可血压升高。高血压引起的左心衰,表现为肺淤血,肺水肿,心脏收缩功能相对较好,常表现为左室顺应性减退的舒张功能不全。高血压急性肺水肿的治疗目标是降低左室前后负荷,减轻心肌缺血,保证足够的通气,以利肺水肿的消除,经静脉予硝酸甘油或硝普钠使收缩压或舒张压迅速降低30mm Hg ,随之进一步降低至高血压危象发生前的血压值。笔者的经验是注意个体化治疗,抢救急性左心衰一定要注意血压,其高低决定治疗方案。血压明显高者,主要降压利尿,首选硝酸甘油或硝普钠加液静滴,呋塞米静脉注射,血压下降后大部分患者能迅速缓解,不必应用洋地黄。血压稳定后口服贝那普利或非洛地平,控制血压。另外要查全导联心电图 ,行心电监护,警惕急性心肌梗死和恶性心律失常[2]。若为急性心梗,避免应用洋地黄,尽早溶栓或介入治疗。若有恶性心律失常如严重窦性心动过缓,三度房室传导阻滞,快速房颤,室性心动过速 ,及时处理,防止室颤发生。注意急查血糖,血糖高者应用胰岛素控制,部分患者病情好转后血糖逐渐下降至正常,所以要监测血糖变化。 注意正确体位,可有效减少回心血流量,减轻症状。经过上述处理,大部分患者均能治愈。
参 考 文 献
[1] 赵水平,胡大一.急性心力衰竭,心血管病诊疗指南解读,人民卫生出版社,2008:121-141.
[2] 张友智.急性左心衰竭115例的救治体会.中国医药指南,2009,6(12):113-115., 百拇医药(罗瑞星)
1 一般资料
男72例,女48例。年龄40~82岁,平均68.5岁。病因:冠心病:67例,占55%,风湿性心脏病32例,占26%,高血压,19例占15%扩张型心肌病2例,合并糖尿病18例。明显诱因:上呼吸道感染36例,输液过快5例,情绪激动23例。发病时间:夜间86例占71%,白天34例占29%。
2 临床表现
突发或急性加重的呼吸困难,伴胸闷大汗,咳嗽,不能平卧,两肺闻及湿罗音,哮鸣音,严重者可致急性肺水肿,出现极度呼吸困难,大汗淋漓,面色苍白,吐粉红色泡沫样痰,神志模糊,部分患者血压明显升高或下降。
3 抢救方法
①体位:取坐位,两腿下垂;②吸氧,查心电图,心电监护,血氧饱和度,血压监测,急查血糖;③建立静脉通道,立即静脉推注呋噻米20~40 mg,吗啡针2~4 mg,必要时可重复;④血压高或正常者,予硝酸甘油或硝普钠加液静滴,血压明显低者予多巴胺;⑤血压下降后症状仍无缓解者予 洋地黄,必要时予多巴酚丁胺,呼吸衰竭者可予呼吸兴奋剂;⑥纠正心律失常,水电解质紊乱,抗感染。
4 结果
成功108例,占90%,死亡12例,占10%。死亡原因,室颤5例,心源性休克2例,多器官衰竭1例,顽固性心衰4例。
5 讨论
①病因:以冠心病,风湿性心脏病为主,部分合并高血压或有高血压引起。发病时间多在夜间;②吗啡:吗啡能扩张静脉,也能使动脉轻度扩张,并降低心率,并有镇静作用,特别是患者烦躁不安时较合适,一旦建立静脉通道,立即静脉注射吗啡3 mg,必要时可重复应用1次,但要注意其呼吸抑制的副作用,特别是高龄患者,必要时可予纳洛酮拮抗;③快速利尿:呋塞米20~40 mg快速静脉推注,减少血容量,减轻肺淤血。若效差,尿量少或无尿,可能有利尿剂抵抗,可呋塞米60~200 mg加液静滴,效果较好;④血管扩张剂:血压正常或偏高者,血管扩张剂作为一线药,开放外周循环,降低前负荷。硝酸盐:急性左心衰时,硝酸盐在不减少每播量和增加心肌氧耗的情况下,能减少肺淤血,特别适用于急性冠脉综合征的患者。低剂量时扩张静脉,大剂量时也扩张动脉。大剂量硝酸盐类加小剂量呋塞米效果较好。因个体差异较大,静脉应用硝酸盐应小心,密切监测血压,用微泵调节滴速,防止血压下降过低。如果收缩压降至90~100 mm Hg以下,硝酸盐应减量,部分患者血压过低可致脑梗死。硝普钠:对于后负荷增加的患者,如高血压心衰或二尖瓣反流,应用硝普钠较好,也需监测 血压。笔者的实践经验是硝普钠比硝酸甘油起效快,效果更好,部分患者用硝酸甘油效果差改用硝普钠收到良好疗效。病情稳定后硝普钠要逐渐减量,避免反跳。严重肝肾功能不全者禁用硝普钠,防止氰化物中毒;⑤低血压者应用血管活性药物,如多巴胺,多巴酚丁胺等,应维持正常血压,保障重要脏器血供,防止多器官衰竭。可与利尿剂血管扩张剂联用。临床观察到,多巴胺作用个体差异较大,部分患者小剂量加液静滴即可收到升压效果,与教材不符[1];⑥洋地黄:洋地黄增加心输出量并降低充盈压,对心动过速如快速房颤诱发的心衰要尽快使用洋地黄,减慢心室率,但要注意其禁忌证,如急性心肌梗死要避免使用;⑦有明显哮鸣音者要及时应用茶碱类药物,解除支气管痉挛;⑧高血压:急性左心衰是高血压急症常见的并发症。部分左心衰发作时,交感神经兴奋也可血压升高。高血压引起的左心衰,表现为肺淤血,肺水肿,心脏收缩功能相对较好,常表现为左室顺应性减退的舒张功能不全。高血压急性肺水肿的治疗目标是降低左室前后负荷,减轻心肌缺血,保证足够的通气,以利肺水肿的消除,经静脉予硝酸甘油或硝普钠使收缩压或舒张压迅速降低30mm Hg ,随之进一步降低至高血压危象发生前的血压值。笔者的经验是注意个体化治疗,抢救急性左心衰一定要注意血压,其高低决定治疗方案。血压明显高者,主要降压利尿,首选硝酸甘油或硝普钠加液静滴,呋塞米静脉注射,血压下降后大部分患者能迅速缓解,不必应用洋地黄。血压稳定后口服贝那普利或非洛地平,控制血压。另外要查全导联心电图 ,行心电监护,警惕急性心肌梗死和恶性心律失常[2]。若为急性心梗,避免应用洋地黄,尽早溶栓或介入治疗。若有恶性心律失常如严重窦性心动过缓,三度房室传导阻滞,快速房颤,室性心动过速 ,及时处理,防止室颤发生。注意急查血糖,血糖高者应用胰岛素控制,部分患者病情好转后血糖逐渐下降至正常,所以要监测血糖变化。 注意正确体位,可有效减少回心血流量,减轻症状。经过上述处理,大部分患者均能治愈。
参 考 文 献
[1] 赵水平,胡大一.急性心力衰竭,心血管病诊疗指南解读,人民卫生出版社,2008:121-141.
[2] 张友智.急性左心衰竭115例的救治体会.中国医药指南,2009,6(12):113-115., 百拇医药(罗瑞星)