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编号:11933463
未足月胎膜早破的宫缩抑制剂治疗
http://www.100md.com 2010年7月25日 《中国实用医药》 2010年第21期
     【关键词】 未足月胎膜早破;宫缩抑制剂;治疗

    未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)是妊娠期较为严重的并发症。尽管发生率只有1%~2%,但是PPROM常不可避免地发展为早产。早产儿各器官的发育尚未成熟,围产儿死亡比高。目前还没有有效的方法来预示或预防胎膜早破,因此治疗就成了大家关注的重点。临床上用宫缩抑制剂来治疗PPROM,在延长孕周、提高围产儿存活率的同时,也给母儿造成许多不良后果,如宫内感染、胎儿宫内窘迫等。因此,对于宫缩抑制剂的使用还存在不同看法。就宫缩抑制剂的治疗浅谈如下。

    1 孕34~36周不用宫缩抑制剂治疗及时终止妊娠

    使用宫缩抑制剂的目的:延长孕周,提高围产儿存活率,如34~36周胎膜早破此时延长孕周并不能明显降低围产儿死亡率,因该孕周围产儿其存活率与足月胎儿已无明显差别;而盲目使用宫缩抑制剂只能增加各种并发症的发生,曾有学者对120例34~37周的PPROM孕妇用不同方法处理:其中57例用缩宫素引产:对照组用期待疗法,并加以防感染治疗,如发现绒毛膜羊膜炎,则以缩宫素引产。结果示两组之间围产儿的结局无显著差别,而对照组绒毛膜羊膜炎的发生率明显高于引产组16%。对于近足月胎膜早破孕妇积极引产终止妊娠对母婴有利,盲目期待疗法治疗只能增加感染和胎儿窘迫的发生[1]。
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    2 宫缩抑制剂治疗

    PPROM一旦发生,早产就很难避免,约30%~40%的早产是由PPROM发展而来,破膜时间越早,早产发生时的孕周越小,早产儿死亡率越高。临床常用宫缩抑制剂延长孕周,同时配合使用糖皮质醇激素(地塞米松6 mg肌内注,射2次/d,连用2 d)及抗生素(头孢呋辛)治疗,以促使胎肺成熟,减少早产儿呼吸窘迫综合征和颅内出血的发生,以降低早产儿发病率和死亡率。

    2.1 宫缩抑制剂的种类及作用机制 宫缩抑制剂分钙通道阻滞剂、β-受体激动剂、钙离子拮抗剂硝酸甘油等。β-受体激动剂是通过兴奋子宫平滑肌的β2-受体,松弛平滑肌来抑制子宫收缩,临床常用的有利托君(羟苄羟麻黄碱)、沙丁胺醇(硫酸舒喘灵)。硫酸镁是通过镁离子对钙离子的拮抗作用,影响乙酰胆碱释放,抑制子宫平滑肌收缩达到治疗早产的目的。

    所有的宫缩抑制药物对孕妇和胎儿均有一定程度的危害,如硫酸镁每天总量25~30 g,如果剂量过大注射过快可造成镁离子中毒引起呼吸抑制、心脏停搏甚至危及生命。临床治疗有效浓度为1.7~3.0 mmol/L,若血镁离子浓度超过3 mmol/L,即可发生镁离子中毒。β2受体激动剂则会产生心悸、恶心、呕吐、胎儿心动过速等不良反应,使用时密切观察孕妇心率等情况,尤其是在与糖皮质激素合用时注意防止肺水肿的发生。
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    2.2 宫缩抑制剂的使用 适用于28~35周且不伴感染、羊水池深度≥3 cm者。对<28周病例因极低体重儿治疗条件不足,花费巨大,且需数周或更长时间才能获得有生存可能,母婴感染机率很大,故以引产为宜。

    2.2.1 预防性使用 无论有无宫缩,发生胎膜破裂后立即使用宫缩抑制剂以推迟分娩,经对55例28~35周 PPROM的治疗证明,预防性使用宫缩抑制剂可明显延长孕周。用法:孕妇无宫缩时,可先口服沙丁胺醇,密切观察孕妇心率及胎心音,若发现有宫缩时应改为静脉用。

    2.2.2 治疗性使用 即出现宫缩后才使用:因感染是发生胎膜早破的一个重要因素,发生胎膜早破时有时已合并绒毛膜羊膜炎,盲目使用宫缩抑制剂可能使炎症加重。但如孕周过小,早产儿存活可能低,而临床无宫内感染征象时,宫缩抑制剂使用可适当推迟分娩,提高围产儿存活率。Weiner发现,对大部分发生PPROM的孕妇,治疗性使用宫缩抑制剂并不能很好地起到延迟分娩的作用。
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    2.3 疗程 普遍认为,胎膜早破可加速胎肺成熟,经对30例临床病例进行回顾性研究后发现,胎膜破裂后胎肺成熟的速度并没有加快,而破膜72 h后,发生绒毛膜羊膜炎的可能性增大,发生PPROM后予以宫缩抑制剂治疗适当延长妊娠(48~72 h),可以使糖皮质激素促进胎肺成熟的疗效得到保证。但过分延长孕周反而增加母胎并发症,因此应根据具体情况:如有无感染征象、胎儿宫内安危情况、生长速度、宫外存活的机率等来决定宫缩抑制剂的疗程。

    3 小结

    胎膜早破给母胎带来一系列的并发症,如胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、肺透明膜病变、新生儿感染、绒毛膜羊膜炎等,其中重点是早产儿未成熟综合征以及母婴感染。胎膜早破发生越早临床处理越困难。糖皮质激素和抗生素可改善母婴的预后。PPROM发生后应立即使用宫缩抑制剂。而不应等到有宫缩后才使用,使用过程中严密监护母胎情况。权衡利弊选择最合适时机终止妊娠以提高新生儿存活率。同时减少并发症发生。

    参 考 文 献

    [1] 徐建平,王彦林,徐玉苑.未足月妊娠胎膜早破并发早产分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(8):195-491., 百拇医药(黄立新)