【摘要】 通过对我国现行医疗制度下医院病案书写中发现的问题,反映我国目前医院管理中存在的问题。从多方位、多途径对存在的问题进行解决,达到提高病案质量的目的。

    【关键词】 病案质量;质控;管理

    病案客观、如实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断治疗以及住院期间整个医疗活动的全部过程,具有原始、完整、真实、准确的特点,因此成为医院临床医、教、研工作和处理医疗纠纷、伤殘鉴定、医疗保险赔付的基本依据和必要条件。通过病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比较客观地评价医院的医疗质量,反映诊治过程中存在的问题和不足。如何保证病案质量,提升病案的利用价值,是我国医疗单位不可忽视的工作。

    1 病案质控中发现的问题

    1.1 从病案质量反映出病历记录欠缺真实性和准确性 我国的《医疗事故处理条例》严格规定了病历书写的具体时间,如抢救记录必须在抢救结束后6 h内补记,住院记录应当于患者入院后24 h内完成等,但现实存在的情况是,医师对病历重要性的认识严重不足,病程记录大多不及时。我们在回收病历中发现,有的患者已出院2 d,其首次病程记录还未完成;有的患者已住院7 d,却只写了首次病程记录;还有的医生手术当天不写手术记录,过了两天而且多是由第一助手书写,很多细节问题记不清了,导致记录书写不全,更有个别病历月初出院到月底还未完成。病程记录存在着事后补记、内容虚构、字迹潦草、书写随意等问题,使病案的真实、准确性大打折扣。

    1.2 医务人员未能从法律角度充分认识到病案书写的重要性,在病案书写中不够认真,如病案首页入院时间为9AM,住院病历记录入院时间为12AM,医嘱单却8AM就已开出;有些医师在采集病史时马马虎虎,对体格检查也是粗枝大叶,如体查有手术疤痕而既往史和现病史中却否认有过手术史;女患者出现人流史;患者曾行阑尾炎手术,腹部手术疤痕却出现在左下腹等 ......