放大内镜结合EMR在上消化道病变中的临床应用
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【摘要】 目的 探讨放大内镜结合内镜下黏膜切除术(EMR)在上消化道病变中的应用价值。方法 选取2007年10月至2009年7月间的上消化道病变患者,首先应用电子放大内镜及靛胭脂黏膜染色检查,对考虑位于黏膜及黏膜下层的148例患者进行内镜下治疗,随机分成二组,一组行黏膜注射法EMR治疗,对照组行普通的内镜下高频电切除术,切除后病变组织送病理。病理结果与放大内镜下病变特点进行比较分析,定期观察创面愈合情况。 结果 EMR组均一次或分次切除病灶,普通治疗组有9人无法切除病灶而改为EMR治疗成功,与病理组织学比较, 放大内镜结合靛胭脂黏膜染色对上消化道病变镜下诊断的符合率为81.8%。结论 EMR是一种安全有效的内镜下治疗方法,可提高上消化道病变的镜下切除率,放大胃镜结合靛胭脂黏膜染色可评价病变性质及浸润程度,提高胃镜的诊断能力。
【关键词】 放大内镜;EMR;上消化道病变
作者单位:113008 辽宁省抚顺矿务局总医院
EMR是一项内镜下治疗技术,对上消化道早期癌、平坦型腺瘤及黏膜下病变等可以利用此技术完整切除,疗效较好。放大胃镜作为一种诊断性内镜, 可以清晰显示胃黏膜的腺管开口和微血管等微细结构的变化, 提高病变的早期诊断率。我们通过EMR对上消化道病变进行治疗,并于治疗前后行放大胃镜检查,从而探讨放大内镜结合EMR在上消化道病变中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院自2007年10月至2009年7月间就诊的164例上消化道病变患者,其中男性95例,女性69例,年龄25～92岁,平均56.8岁。病变位于食管23例,胃窦68例,胃角26例,胃体21例,胃底19例,十二指肠7例。其中息肉样病变106例,平坦型病变12例,隆起溃疡样病变12例,扁平隆起样病变9例,黏膜下病变25例。病变大小直径为0.5～4 cm,以1～3 cm 居多。
1.2 器械及药品 Olympus GIF-Q240Z型放大胃镜,Olympus GIF-240型电子胃镜,ICC200智能电刀、套圈器、注射针、肾上腺素、靛胭脂黏膜染色剂。
1.3 方法 所有患者均行放大内镜检查,术前口服利多卡因胶浆局麻咽部,先向病变部位喷洒靛胭脂黏膜染色剂使胃黏膜着色,使病灶与正常组织的分界清楚,然后利用放大胃镜观察胃小凹形态,分析、判断病变性质及浸润程度,对病灶考虑位于黏膜及黏膜下层的148例患者进行治疗,随机分成二组,每组74人,一组给予普通的高频电切除术,另一组给予内镜下黏膜切除术。EMR治疗组以靛胭脂、1:20000肾上腺素生理盐水混合液注于病变边缘黏膜下,充分抬起病变。从放大胃镜治疗腔中插入圈套器,套住病变基底部,逐渐收紧后悬空。并根据病变大小和基底部粗细调节电凝及电切指数将病变切除,较大者行分片黏膜切除术,残余病灶行电凝治疗,标本送病理检查。术后常规禁食24~48 h,应用兰索拉唑口服1个月。1个月后行放大胃镜及黏膜染色检查了解创面愈合情况及有无病变残留。
2 结果
EMR治疗组病灶全部完全切除,切除率100%,其中69例病灶1次切除,5例病灶多次分割切除,对照组有9例不能以普通高频电治疗切除,切除率为87.8%,改为EMR治疗后最后切除病变。两组病变切除率有显著差异(P<0.05) 。全部病变组织送病理检查,组织学分型:早期癌3例,重度不典型增生6例,轻、中度不典型增生15例,腺瘤15例,异位胰腺6例,胃平滑肌瘤8例,食管平滑肌瘤14例,增生性病变69例,炎性病变12例。与病理组织学比较, 放大内镜结合靛胭脂黏膜染色对上消化道病变镜下诊断的符合率为81.8%。两组患者治疗中及术后均未出现穿孔并发症。行EMR治疗的患者有7处病灶切除后出现渗血,以8%去甲肾上腺素局部喷洒后渗血停止,1处病灶出现波动性出血,以钛夹止血成功,2例患者3 d后少量便血,应用抑酸药及止血药后停止。EMR治疗组出血率为12.0%。普通高频电治疗组完成的65例患者中出血7例,发生率为10.8%,也均止血成功。但特别指出的是:对于息肉样病变,普通高频电治疗组有55例,出血7例(12.7%),而EMR治疗组有51例,出血2例(3.9%),与普通高频电治疗组相比有显著差异(P<0.05)。所有患者术后1个月及3个月随访胃镜。利用色素染色及放大胃镜观察切除病灶周围情况,无残余病灶。
3 讨论
上消化道病变包括恶性病变,腺瘤,平滑肌瘤,黏膜下病变等,临床表现缺乏特异性,甚至毫无症状。一部分病变需要手术治疗,还有一些可以高频电镜下切除,但对于平坦型腺瘤及黏膜下病变,普通的内镜下高频电切除术很难完整切除,并且出血及穿孔的危险也较大。而EMR治疗可以较大范围地切除病变,减少并发症。其主要原理是通过黏膜下注射使病变与固有肌层分开,然后用高频电圈套法切除病变黏膜,达到根除黏膜层早期癌或癌前病变的目的。EMR常用的技术有:黏膜注射法切除术、透明帽辅助内镜黏膜切除术、套扎辅助内镜黏膜切除术等,各种方法的操作原理相同,其中最常用的是黏膜注射法切除技术,对于直径较小的组织,一般小于2 cm可以一次切除,而对于直径较大的病变需要行黏膜分次切除术。
EMR治疗常见的并发症是出血,采取以下措施可减少出血机会:①术前常规化验凝血象和血常规,了解患者凝血功能,异常者需纠正后治疗;②充分于病变黏膜下注射1:20000肾上腺素注射液,圈套时不要套及未隆起部位,未经注射的部位圈套后极易出血;③预防性应用止血钛夹闭合创面,Choi等[1]总结应用金属夹可降低微创治疗术后迟发出血的发生率。穿孔是EMR治疗最严重的并发症,造成穿孔的主要原因有:① 黏膜下注射量小,圈套时套入固有肌层组织;②未严格掌握切除适应证,注射后抬举征阴性勉强切除,若黏膜下注射后病灶未能进一步隆起,即抬举征阴性,则提示病变已经累及肌层,不宜行EMR治疗[2];③过多使用电凝。一旦发生消化道穿孔应积极内镜下钛夹闭合创面治疗,多数病例经胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素等保守治疗全愈,不必盲目进行外科手术[3]。本组行EMR治疗的83例中无一例发生穿孔并发症。
胃镜是诊断上消化道病变的最好方法,为进一步提高内镜下诊断率,近些年高清晰放大内镜越来越多地应用于临床,我院引进Olympus GIF-Q24OZ型电子放大内镜, 既可行普通内镜检查, 也可通过变焦将图像放大至80倍。放大内镜结合靛胭脂黏膜染色技术可以清晰显示黏膜的表面微细结构,比较准确地反映病变组织的病理学背景,区分增生性,腺瘤性和癌性病变,判断有无胃黏膜萎缩和肠上皮化生及异型增生病变,从而进一步指导治疗[4]。我们通过放大胃镜结合黏膜染色对上消化道病变进行观察,体会可以应用于对病变性质及浸润程度的判断 ......
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