腹腔镜与开放性宫外孕手术围手术期护理比较
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输卵管妊娠是最常见的异位妊娠,也是妇产科常见的急腹症,其发病率近年来有逐渐上升的趋势。传统的开腹手术行妊娠输卵管切除术,是有效抢救生命的手段,但开放性宫外孕手术创伤大,患者术后恢复较慢。近10年来,随着腹腔镜技术在妇产科领域的逐渐开展,传统的开放性手术被腹腔镜技术所代替。我院2004年2月至2009年4月开展腹腔镜下宫外孕手术303例,取得了满意的效果,其具有损伤小,出血少,恢复快的优点[1]。现以同期的传统手术为对照,将两者的护理体会进行比较。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组303例,年龄17~44岁,平均28.3岁。其中妊娠破裂15例,妊娠流产58例,输卵管妊娠未流产230例。子宫部妊娠3例,卵巢妊娠2例,峡部妊娠14例,输卵管壶腹部妊娠284例。传统开放手术随机抽出60例与腹腔镜手术对照,年龄17~40岁,平均27.5岁,其中妊娠流产38例,妊娠破裂7例,妊娠未流产15例。输卵管子宫部妊娠2例,峡部妊娠2例,壶腹部妊娠56例。两组患者术前常规检查,超声检查等,排除腹腔内大量出血或伴有休克者。
1.2 手术方法 传统手术方法:采用腹部正中切口,常规放置盆腔引流管。腹腔镜手术:采用全麻,以脐缘下,右侧麦氏点及左侧相对应点为手术切口[2]。三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜。内镜下探查腹腔,如盆腔内有积血或血块,则彻底吸净;盆腔粘连,充分暴露病变的输卵管;于输卵管妊娠部位纵行剪开输卵管壁10~15 mm;钳夹或吸出胚胎组织及血块;生理盐水冲洗输卵管腔,检查出血占,彻底止血;若为输卵管峡部妊娠,做输卵管电凝切除。取出标本,关闭穿刺孔。
2 结果
见表1。
表1
两种手术方法的比较
组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后留置尿管时间(h)离床活动时间(h)排气时间(h)进食时间(h)住院时间(d)
腹腔镜组30~6020~3012~2412~2412~246~122~3
传统手术组60~9070~8024~4848~7224~2812~246~7
两组患者术中和术后未发生严重的并发症。术后随访1~6个月,均无输卵管及其他器官的损伤和感染,未发生盆腔感染。
3 护理
3.1 术前准备 做好各项相关的术前检查,包括腹部、盆腔检查,阴道后穹隆穿刺,妊娠试验,超声检查等。术前12 h禁食,4 h禁水,以防止麻醉过程中因呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。术前留置尿管,脐部清洁,做好心理护理,指导患者深呼吸及有效咳嗽。
3.2 术中护理
3.2.1 术中配合 患者取头低、脚低仰卧位。腹腔镜手术使用CO2气腹,气腹使下腔静脉压力升高,下肢静脉回流受阻,术中建立静脉通路均选择上肢或者头颈部[3],便于术中输液调控。巡回护士将腹腔镜的多层活动车摆放在合理位置,接通电源气腹机、冷光源、光透镜,通过摄像系统在电视屏幕上了解内生殖器及盆腔情况。
3.2.2 术中监护 术中严密监测患者生命体征变化,发现异常及时向手术医师及麻醉医师报告,遵医嘱配合医师做好应急处理。由于腹腔镜手术使用CO2气腹,术中应控制通气速度,调节气腹压力为12~15 mm Hg之间,压力过高,可刺激腹膜牵张感受器,兴奋迷走神经反射,而导致心律紊乱、血压下降、心跳骤停[4]。护士应协助麻醉医师密切观察病情变化,及时报告手术医生。
3.3 术后护理
3.3.1 常规护理及观察 腹腔镜手术采用全身麻醉,麻醉未清醒时,患者应去枕平卧,头偏向一侧,以防止呕吐物引起呼吸道阻塞。患者清醒后,鼓励其深呼吸,促进痰液排出。而开放手术一般在硬膜外麻醉下手术,切口较大,术后6 h血压稳定后,可予半卧位,保持体位的舒适;协助定时翻身,既防止压疮发生,又能促进肠蠕动;禁食期间注意营养的补充,促进切口的愈合;若咳嗽时,指导保护切口的方法。
3.3.2 引流管的护理及观察 保持尿管及引流管的通畅,观察尿和引流液的颜色、性状及量,并记24 h引流量。更换引流袋1次/d,并严格执行无菌操作,防止引流管及尿管受压、扭曲、脱落,做好尿道口及会阴护理,用0.5%碘伏棉球擦洗2次/d,防止泌尿系感染发生。盆腔引流管术后48 h拔除,引流液为淡血性,在观察中发现引流出血性液体短时间内明显增加,同时伴有心率加快,血压继续下降,应考虑有再出血的可能。腹腔镜手术一般术后24 h以拔除尿管,而传统开放手术因使用了镇痛泵,尿管需再推迟1~2 d拔除。
3.3.3 疼痛与切口的观察及护理 腹腔镜术后患者未使用镇痛泵,对疼痛基本能忍受。患者腹部有三个0.55~1 cm小切口,我们采用4/0可吸收线缝合,9 cm×10 cm医用自粘伤口贴粘贴。如无渗血,不需拆线换药,待切口愈合后,将伤口贴揭掉即可。传统开放手术患者使用镇痛泵,其伤口长约10 cm左右,需每日或隔日换药。在护理上护士需指导患者及家属使用镇痛泵,解释不要过分依赖止痛药,与患者交谈,分散注意力,采用舒适体位。
3.3.4 活动与饮食护理 腹腔镜术后6 h适当鼓励患者进流食,待肛门排气后给予半流质饮食,逐步改为普食。术后6 h鼓励患者床上翻身活动,早期下床活动。而传统开放手术患者术后24~48 h内以床上活动为主,术后12~24 h可进流质饮食,肛门排气后可进半流质,排便后开始进普食。
4 讨论
腹腔镜宫外孕手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效与开放手术相近的优点,是一项较先进的微创技术 ......
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