32例老年单侧眼肌麻痹的病因分析
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【摘要】 目的 探讨老年人单侧眼肌麻痹的病因。方法 回顾性分析了32例单侧眼肌麻痹的老年患者的资料,对其临床特点进行分析,结果 糖尿病性眼肌麻痹所占比例最大,占50%,其次是动脉瘤性眼肌麻痹,占19%,其他:脑干血管病占16%,痛性眼肌麻痹占6%,鼻咽癌占6%,重症肌无力占3%,结论 老年人单侧眼肌麻痹病因复杂,应仔细分析,全面检查,避免漏诊。
【关键词】 单侧眼肌麻痹;病因;老年
老年人单侧眼肌麻痹为临床常见疾病,由于其临床表现多样,容易误诊漏诊。为加深对此类疾病的认识,现将我院2005年1月至2009年3月收治的32例老年单侧眼肌麻痹患者的临床资料结合文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例患者中,男18例,女14例,年龄在60~80岁,平均69岁。既往史:糖尿病史10例,高血压病史10例,高脂血症史4例,头痛病史6例。
1.2 临床表现 32例患者均为急性起病,眼肌麻痹全部表现为单侧,其中左侧17例,右侧15例,单纯眼外肌受累26例,眼内外肌同时受累6例。发病前有上呼吸道感染症状2例,第一主诉为复视,眼睑下垂等眼肌麻痹症状。伴随症状:头痛13例,头痛部位局限于一侧8例,双侧5例。眼眶痛7例,头晕5例,头痛在先眼肌麻痹在后6例,间隔时间1~7 d不等。头痛眼肌麻痹同时出现5例,眼肌麻痹在先头痛在后2例,间隔1~7 d不等。恶心呕吐10例。
1.3 辅助检查 32例患者均行严格的专科及辅助检查。检查项目:①全部行眼科会诊,查看眼底,测眼压及复视像;②查血常规,肝肾功能,血糖,血脂,根据情况行糖耐量实验;③全部行头颅MRI检查,必要时行颅底CT检查;④做CTA或MRA检查,必要时完善DSA检查;④完善新斯的明实验及胸部CT检查。
1.4 检查分析 其中1例血白细胞增高,15例血脂异常,16例血糖异常,6例糖耐量实验后首次确诊糖尿病。1例新斯的明试验阳性。
2 结果
病因分析:如表1。
3 讨论
眼肌麻痹患者可首诊于眼科,神经内科,内分泌科,病情轻重不一,有的甚至可危及生命,病变部位可位于大脑半球,脑干,颅底,海绵窦,眶上裂到眶内的任何部位[1],国内外研究病因报道有限,结论不一。本研究分析眼肌麻痹病因如下。
糖尿病性眼肌麻痹:糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病单发神经病变之一,与糖尿病周围神经炎有关,文献报道,颅神经受累占糖尿病神经系统并发症的0.75%~1%[2],多发生于老年人,与糖尿病的严重程度及病情无关。糖尿病并发眼肌麻痹的发病机制多数学者认为是由于神经缺血缺氧所致。以一侧动眼神经受累最常见,原因是动眼神经血液营养供给侧肢循环不丰富,血管发生缺血缺氧易受损。通常为不完全性受损,因中央部梗死而周围的副交感纤维未受损,故无瞳孔改变。这与颅内动脉瘤均伴有瞳孔扩大是不同的。近年来文献报道糖尿病性眼肌麻痹亦可伴有头痛,眼眶痛。本组中5例患者出现了此症状,可能与动眼神经包含三叉神经节眼区的中枢突起有关。随着我国糖尿病发病率的逐年上升,因眼肌麻痹就诊而发现糖尿病的诊断比例正在逐年升高。本组资料显示50%为糖尿病性眼肌麻痹,均以上睑下垂,复视为首发症状。其中10例既往有糖尿病病史,另6例因突发眼肌麻痹就诊而发现糖尿病。容易误诊漏诊。因此临床医生遇到既往无糖尿病史的老年眼肌麻痹患者一定要筛查血糖,必要时做糖耐量试验,以免漏诊。
动脉瘤 本组中6例经影像学检查证实全部为后交通动脉瘤,随着影像学的发展,颅内动脉瘤引起眼肌麻痹的报道越来越多。动脉瘤引起的颅神经麻痹原理可因囊状动脉瘤急性扩张,直接压迫或牵拉神经或因动脉瘤出血引起的神经推移。本组资料显示颅内动脉瘤以后交通动脉瘤发病率最高,其引起的颅神经麻痹以动眼神经居多。这与冷首忠报道的结果相同。动脉瘤引起的神经麻痹几乎均伴有瞳孔的扩大及固定,瞳孔受累是因缩瞳纤维居于动眼神经上方周边部,因此来自上方的压迫必引起缩瞳纤维的麻痹,这也是与糖尿病性眼肌麻痹的重要鉴别之处。颅内动脉瘤一旦破裂病情十分凶险,死亡率高。因此临床医生遇到老年人突发一侧动眼神经完全麻痹,尤其是伴随头痛症状或平时有头痛病史者,首先应该考虑到动脉瘤的可能,应尽快进行头颅CTA或DSA检查,及时诊断治疗,以免漏诊贻误病情。
脑干血管病 老年人存在动脉硬化基础,高血压,糖尿病的发病比例高,因此脑血管病的发病比例也较中青年人高,本组中5例患者,均有高血压和(或)糖尿病及高脂血症等卒中危险因素。其发生原理[3]:(1)供应脑干或脑神经核的血管发生梗死;(2)受临近硬化或扩张的血管压迫。所以老年人出现眼肌麻痹应完善头颅MRI检查,明确诊断。
肿瘤性眼肌麻痹:与肿瘤生长的部位相关,在转移癌中,鼻咽癌的直接蔓延是引起眼肌麻痹的常见原因之一,眼外肌各神经在颅内走行过程中,任一节段受肿瘤压迫都会引起眼外肌麻痹,出现复视。本组中2例均为病理证实。全部是以复视为首发症状。其中1例误诊为糖尿病性眼肌麻痹,三月后出现头痛,涕中带血,做病理后明确诊断。 据报告,鼻咽癌有眼部症状者占29%,其中作为第一症状就诊于眼科者占30%[4],常被误诊为眼病,鼻咽癌的眼部症状以颅神经损害引起的复视最为常见。其病灶部位深而隐蔽,早期症状不典型。因此临床医生应提高警惕,遇到以复视就诊的患者,尤其是出现多颅神经损伤,诊断上应考虑到鼻咽癌,一定要仔细询问病史,必要时做鼻咽部检查,以免误诊,延误治疗。
痛性眼肌麻痹:又称Tolosa-Hunt综合征,多数学者认为病因与海绵窦的非特异性炎症有关,诊断标准:(1)急性或亚急性起病,一侧眶后或眶周围剧烈疼痛;(2)症状可持续数天,数周,可自然缓解,但可遗留神经功能损害,间隔数月数年复发;(3)以三,四,六脑神经为主的眼球运动神经麻痹;(4)其他能引起眼肌麻痹的疾患;(5)糖皮质激素治疗有效。在诊断过程中腰穿及影像学检出率低,激素治疗有效在诊断中作用呈非特异性,因此诊断多数为排除所得,故易误诊,易误诊为其他类型头痛。本组2例患者头痛均局限于一侧,前额,眼眶为钻样疼痛,均有感染前驱症状,CSF,头颅MRI,头颅CTA均正常。全部为眼外肌受累,无眼内肌受累,激素治疗一周后头痛完全缓解,眼肌麻痹未完全恢复。
另外文献报道神经肌肉接头病变也是老年人眼肌麻痹的常见原因,本组中也有1例病例报道,提示遇到老年眼肌麻痹患者应完善新斯的明试验及胸部CT检查 ......
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