综合疗法治疗老年性直肠脱垂的疗效分析(1)
 |
| 第1页 |
参见附件(1527KB，2页)。
【摘要】 目的 探讨老年性直肠脱垂的有效治疗方式。方法 采用消庤灵注射液配合肛门括约肌折叠术综合治疗直肠脱垂老年患者68 例。结果 68例患者近期完全治愈。结论 治疗老年性直肠脱垂时,消庤灵注射液配合肛门括约肌折叠术综合疗法具有疗效高、疗程短、创伤小、痛苦小的优点。
【关键词】 直肠脱垂;老年性;消庤灵;肛门括约肌折叠术
老年人直肠脱垂为老年患者的常见病,也是肛肠科较为常见的难治性疾病,其发病率约为1%～3%,平均患病时间可长达20年。老年人长期的直肠脱垂将极易导致阴部神经的损伤,从而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死的危险。目前,临床治疗主要是以经腹或经会阴手术为多见[1]。手术治疗的疗效虽然较好,但缺点也较为突出,主要有痛苦较大、医疗费用较高等。近年来,我院采用消痔灵注射液配合肛门括约肌折叠术综合治疗老年性直肠脱垂,取得了较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年12月至2009年11月以来在我科接受治疗的直肠脱垂老年患者68 例,其中男39 例,女29 例,年龄60~80 岁,病程5~25 年,平均为13.7 年。Ⅱ度脱垂为31 例,Ⅲ度脱垂37例。
1.2 诊断标准[2] 按照《中华人民共和国中药新药治疗直肠脱垂的临床研究指导原则》的诊断标准,符合二型直肠全层脱垂,其分度属Ⅱ、Ⅲ度者。Ⅱ度为:直肠全层脱垂,需用手助其回纳,脱出长度5～10 cm,肛门括约肌松弛,有时可见直肠黏膜出血、糜烂;Ⅲ度为:直肠全层脱垂,排便或增加腹压时肛管、直肠及部分乙状结肠脱出,长达10 cm 以上,肛门括约肌松弛无力,不脱出时肛门亦松弛,闭合不严,可见黏膜糜烂出血。
1.3 治疗方法 患者术前1 d流质饮食,注射当天禁食,清洁灌肠,会阴部备皮。骶麻成功后,患者取膀胱截石位,肛门直肠以碘伏消毒。
1.3.1 消庤灵注射液治疗:注射方法参考“消庤灵双层四步注射疗法”[3]。第1步:左侧骨盆直肠间隙注射。在膀胱截石位3点距肛门缘1.5 cm处,先用9号腰穿针穿透皮层,平行肛管经肛门外括约肌至肛提肌,当有落空感时表示通过肛提肌进入骨盆直肠间隙。此时,用左手食指伸入直肠壶腹引导,触摸针尖部位,证实腰穿针位于直肠壁外侧,未穿透直肠肌层,再将腰穿针斜向外侧并全部刺入。如发现针头距直肠黏膜较远不易触及时应重新穿刺,刺入部位适当时,手指感到与刺针仅隔肠壁肌层,能明显触及为度。准确定位后回抽无血再将药液注入。注药时边退针,使药液呈柱状均匀分布,注射消痔灵原液20 ml。第2步:直肠后间隙注射。更换腰穿针头后,在截石位6点肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺。腰穿针先与肛管平行,穿过肛尾韧带后斜向后侧,为使穿刺部位正确,仍可用另一手食指入直肠壶腹作引导,进针约9 cm。证实针头未穿透直肠壁,未穿人骶骨前筋膜,活动于直肠后间隙内,再边退针边注射消痔灵原液10 ml。第3步:右侧骨盆直肠间隙注射。依前法在截石位9点处定位穿刺并注射消痔灵原液20 ml。第4步:直肠黏膜下多点注射。将喇叭肛门镜(前端口径2.2 cm,后端口径5 cm,长8 cm,尽可能置人直肠上端,用5 ml注射器装满药液并接上5号针头(口腔科麻醉用针头),在肛门镜下按截石位1、3、5、7、9、11点,每点黏膜下注药1~2 ml,然后后退1～2 cm再按2、4、6、8、10、12点同法注射,直至齿状线上方,使药液均匀注射到黏膜下层,注射1:1消痔灵稀释液(1份消痔灵加1份0.5% 利多卡因)60 ml。
1.3.2 肛门括约肌折叠术 于肛门后距肛缘2~3 cm处作弧型切口,长度由肛门松弛程度而定,切开皮肤及皮下组织,游离皮瓣至齿线,显露肛门外括约肌和内括约肌,用可吸收线缝合两侧外括约肌,闭合肛管后三角间隙,然后将肛门皮肤作全层纵向对口缝合,以肛管内可伸入2手指为度,最后将游离的皮瓣从肛门拉出,作棱形切除,使肛管内切口对合良好。
严格执行无菌操作,每步注射完毕后需要更换手套。掌握肛管直肠及其周围组织的解剖关系,切忌将药液注入肠壁肌层、骶骨前筋膜和腹腔内。切忌刺穿肠壁。术后当日禁食或给予无渣饮食,注射一周内口服抗生素,控制排便3～5 d。术后第2天行药物保留灌肠,1次/d,10 d为1个疗程。第一次排便如排出困难则用温0.9%氯化钠注射液1000 ml灌肠。患者注意卧床休息,避免重体力活动,每次便后需用温水坐浴常规换药。避免用力下蹲及过度增加腹压。
2 结果
68例老年直肠脱垂患者短期内全都治愈,平均疗程为16 d,随访1～2年,未见复发。该组患者中,术后能控制稀便及排气者56例,能控制成形粪便者12例。术后出现尿潴留者5例,另有2例在术后早期出现低热(37.5～37.9℃),4例出现下腹及肛门坠胀感,6例出现小便不畅,但均于术后1周内不适症状消失,未出现其他并发症及后遗症。
3 讨论
直肠脱垂主要的发病机制是由于直肠黏膜与基层之间结缔组织纤维发生断裂,分离引起黏膜脱出,并经常脱出肛外,直肠黏膜向下脱垂牵拉直肠,致使直肠周围的上提肌群松弛无力失去固定作用,引起直肠全层的脱垂。并且由于其反复脱出,导致肛门长期受到扩张而松弛,故肛管直肠脱垂常并发肛门松弛,尤其老年患者就更显突出。由于老年患者罹患该病的原因有很多,并且每一患者的局部与全身情况的也不相同,因此治疗方法也是层出不穷[4]。根据国外的研究表明,虽然治疗老年直肠脱垂的手术方法很多,但是没有一种是完全令人满意的,术后的复发率仍然居高不下,而且逐年增高,可见手术并不能从根本上彻底解决直肠脱垂的问题[5-7]。而注射疗法治疗老年直肠脱垂也有数十年的历史,其治疗机制是注射药物所引起的炎症反应可导致直肠壁外和直肠周围组织的纤维化,引起直肠壁与周围组织的固定,从而阻止了脱垂的发生。曾经较为普遍应用的注射药物主要有95%酒精,50% 葡萄糖注射液,5%鱼肝油酸钠,5% 石碳酸油剂,30%的氯化钠注射液,7% 明矾注射液等。但是它们的治愈率和并发症都不一致,也不确切,甚至国外根本不使用这些疗法。其根本的原因主要是:一些剂型的使用效果好,但并发症较多;而一些剂型虽然没有并发症但治愈率又很低;一些剂型虽然既很有效又没有并发症,但是注射困难[8]。而我们在临床中采用的以消痔灵注射液注射为主的综合治疗方法,将直肠黏膜柱状结扎术、黏膜下注射术、缩肛术及直肠周围注射术等手术的优点结合起来,使松弛的黏膜得到固定,滑脱的直肠得以承托,从而避免了单一术式的局限性和片面性,使得老年直肠脱垂的临床疗效更加显著,远期效果更加可靠[9]。
以消痔灵注射液注射为主的综合治疗方法。在直肠黏膜下网格状注射可以有效的使黏膜固定防止滑脱、对抗肠套叠的作用;肛周直肠间隙注射可以加强直肠与盆底的固定以及强化直肠侧韧带牵拉固定直肠的作用;肛门外括约肌折叠术的优点是不埋置异物,避免了异物反应和无菌性炎症瘢痕造成的周围组织弹性的丧失,有效防止了术后肛门狭窄的发生,可最大限度的保护肛管的正常生理功能,还可以增强括约肌的张力,能使肛门位置适度前移,肛直角变钝,从而增强盆底对直肠的承托作用[10] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1527KB，2页)。