不典型急性心肌梗死临床分析
【摘要】 目的探讨不典型急性心肌梗死的临床特点及诊治措施。 方法回顾分析120例患者的临床资料。 结果明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,病情缓解97例,死亡23例,其中死于心源性休克12例,心律失常7例,心力衰竭4例。 结论对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。对于不典型的心电图表现要注意识别,追踪复查,严密监测,减少AMI的漏诊或误诊。
【关键词】
不典型;急性心肌梗死;特点;误诊;预防
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)在临床上较为多见,随着人口老龄化,老年人急性心肌梗死(AMI)的发病率逐渐增高,为死亡的最常见疾病。因老年AMI发病时症状多不典型,易发生延迟就诊及误漏诊,使梗死面积不断扩大,病情不断恶化,故及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率,改善预后至关重要。为提高老年不典型急性心肌梗死的诊断水平,减少不典型AMI的误诊、误治。现对我院2006年12月至2010年4月期间在我科诊治的无痛性心肌梗死120例进行分析,总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组病例为2006年12月至2010年4月期间在我院确诊的门诊或住院的急性心肌梗死患者120例经心电图和心肌酶检查确诊。符合AMI诊断标准。其中男75例,女45例。年龄55~84岁,发病到住院时间平均(42±8)h。
1.2 临床表现 恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现22例,胸闷、心悸95例,胸骨后烧灼感28例,头晕65例,上肢麻木不适42例,心源性休克20例,急性左心衰竭25例,发热2例,头昏、黑矇12例、昏厥30例。
1.3 诱发因素和既往病史 无诱因者42例;有诱因者78例,其中情绪波动45例,疲劳20例,饱餐、饮酒7例,用力排便6例。糖尿病75例,高血压72例,脑梗死21例,老年痴呆5例,肺心病8例,长期卧床6例。
1.4 心电图改变 梗死型Q波形成,ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,并且有规律性动态演变71例。无明显ST段抬高20例,延缓出现梗死图形5例。常规导联不显示梗死图形5例,仅STT变化,无Q波8例,3例心内膜下,7例下壁再梗。频发性室性早搏21例,房性早搏7例,室性心动过速8例,窦性心动过缓9例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)15例,Ⅱ度AVB 7例,Ⅲ度AVB 2例。
1.5 心肌酶谱 120例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除13例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.6 误诊情况 误诊为急性胃肠炎31例,急性脑血管病20例,急性心力衰竭19例,肺部感染6例,消化性溃疡8例,胆囊炎7例,急性胰腺炎9例,牙神经痛8例,肩周炎7例,肋软骨炎5例,误诊时间5 h~2 d。
2 结果
明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,病情缓解97例,死亡23例,其中死于心源性休克12例,心律失常7例,心力衰竭4例。
3 讨论
3.1 不典型表现的机制 老年人患者生理功能减退,对疼痛表现不敏感,尤其当合并糖尿病时,发生无痛性心肌梗死;急性心肌梗死时,心肌收缩力下降,心排血量减少,心室舒张末期心室腔压力增高,引起肺静脉淤血、水肿,在原有慢支、肺心病基础上,出现咳嗽、气喘、呼吸困难等,而易被误诊为肺心病、心衰;当合并右室心肌梗死时,出现头晕、血压低、面色苍白、大汗,易误诊为其他原因引起的休克等;急性下壁心肌梗死时患者反射性腹肌痉挛,出现不同程度的上腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应,易误诊为急性胃炎、急性胆囊炎;心肌缺血缺氧时,痛觉可向C2~T10任何部位放射,除可引起胸骨后疼痛外,也可放射至咽部、下颌而被误诊为咽炎、牙痛等;老年患者多有不同程度的脑动脉硬化,脑供血减少,心肌梗死使脑血流进一步减少,诱发或加重脑循环障碍的症状,甚至出现意识障碍,容易误诊为脑血管病。
3.2 预防 临床有40岁以上原因不明的急性腹痛,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能性,尤其是老年上腹痛患者必须常规行心电图检查,对经解痉、止痛无效者,更要动态观察,必要时送检相关酶学,并严密观察患者血压、心率、心律变化,也可对持续腹痛止痛不缓解者,预防性含服硝酸甘油。对不明原因的血压下降、休克,应常规做心电图;对高度怀疑AMI患者,常规做18导联ECG或/和反复做ECG及心肌酶学检查。临床医生对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。对于不典型的心电图表现要注意识别,追踪复查,严密监测,减少AMI的漏诊或误诊。
参 考 文 献
[1]葛正中,陆锦章.30例老年无痛性心肌梗死的临床特点.苏州大学学报(医学版),2004,24(1):8384.
[2] 张长青,刘平.老年人无痛性急性心肌梗死26例临床分析.中国乡村医药杂志,2008,15(3):16.
[3] 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师,2008,26(11):154.
[4] 宋宗仁.急性心肌梗死漏误诊36例分析.中国误诊学杂志,2008,8(4):865.
, 百拇医药(陈守亮)
【关键词】
不典型;急性心肌梗死;特点;误诊;预防
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)在临床上较为多见,随着人口老龄化,老年人急性心肌梗死(AMI)的发病率逐渐增高,为死亡的最常见疾病。因老年AMI发病时症状多不典型,易发生延迟就诊及误漏诊,使梗死面积不断扩大,病情不断恶化,故及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率,改善预后至关重要。为提高老年不典型急性心肌梗死的诊断水平,减少不典型AMI的误诊、误治。现对我院2006年12月至2010年4月期间在我科诊治的无痛性心肌梗死120例进行分析,总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组病例为2006年12月至2010年4月期间在我院确诊的门诊或住院的急性心肌梗死患者120例经心电图和心肌酶检查确诊。符合AMI诊断标准。其中男75例,女45例。年龄55~84岁,发病到住院时间平均(42±8)h。
1.2 临床表现 恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现22例,胸闷、心悸95例,胸骨后烧灼感28例,头晕65例,上肢麻木不适42例,心源性休克20例,急性左心衰竭25例,发热2例,头昏、黑矇12例、昏厥30例。
1.3 诱发因素和既往病史 无诱因者42例;有诱因者78例,其中情绪波动45例,疲劳20例,饱餐、饮酒7例,用力排便6例。糖尿病75例,高血压72例,脑梗死21例,老年痴呆5例,肺心病8例,长期卧床6例。
1.4 心电图改变 梗死型Q波形成,ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,并且有规律性动态演变71例。无明显ST段抬高20例,延缓出现梗死图形5例。常规导联不显示梗死图形5例,仅STT变化,无Q波8例,3例心内膜下,7例下壁再梗。频发性室性早搏21例,房性早搏7例,室性心动过速8例,窦性心动过缓9例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)15例,Ⅱ度AVB 7例,Ⅲ度AVB 2例。
1.5 心肌酶谱 120例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除13例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.6 误诊情况 误诊为急性胃肠炎31例,急性脑血管病20例,急性心力衰竭19例,肺部感染6例,消化性溃疡8例,胆囊炎7例,急性胰腺炎9例,牙神经痛8例,肩周炎7例,肋软骨炎5例,误诊时间5 h~2 d。
2 结果
明确诊断后给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗,病情缓解97例,死亡23例,其中死于心源性休克12例,心律失常7例,心力衰竭4例。
3 讨论
3.1 不典型表现的机制 老年人患者生理功能减退,对疼痛表现不敏感,尤其当合并糖尿病时,发生无痛性心肌梗死;急性心肌梗死时,心肌收缩力下降,心排血量减少,心室舒张末期心室腔压力增高,引起肺静脉淤血、水肿,在原有慢支、肺心病基础上,出现咳嗽、气喘、呼吸困难等,而易被误诊为肺心病、心衰;当合并右室心肌梗死时,出现头晕、血压低、面色苍白、大汗,易误诊为其他原因引起的休克等;急性下壁心肌梗死时患者反射性腹肌痉挛,出现不同程度的上腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应,易误诊为急性胃炎、急性胆囊炎;心肌缺血缺氧时,痛觉可向C2~T10任何部位放射,除可引起胸骨后疼痛外,也可放射至咽部、下颌而被误诊为咽炎、牙痛等;老年患者多有不同程度的脑动脉硬化,脑供血减少,心肌梗死使脑血流进一步减少,诱发或加重脑循环障碍的症状,甚至出现意识障碍,容易误诊为脑血管病。
3.2 预防 临床有40岁以上原因不明的急性腹痛,尤其是既往有冠心病及其易患因素者,应警惕急性心肌梗死的可能性,尤其是老年上腹痛患者必须常规行心电图检查,对经解痉、止痛无效者,更要动态观察,必要时送检相关酶学,并严密观察患者血压、心率、心律变化,也可对持续腹痛止痛不缓解者,预防性含服硝酸甘油。对不明原因的血压下降、休克,应常规做心电图;对高度怀疑AMI患者,常规做18导联ECG或/和反复做ECG及心肌酶学检查。临床医生对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。对于不典型的心电图表现要注意识别,追踪复查,严密监测,减少AMI的漏诊或误诊。
参 考 文 献
[1]葛正中,陆锦章.30例老年无痛性心肌梗死的临床特点.苏州大学学报(医学版),2004,24(1):8384.
[2] 张长青,刘平.老年人无痛性急性心肌梗死26例临床分析.中国乡村医药杂志,2008,15(3):16.
[3] 宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析.中国社区医师,2008,26(11):154.
[4] 宋宗仁.急性心肌梗死漏误诊36例分析.中国误诊学杂志,2008,8(4):865.
, 百拇医药(陈守亮)