肝硬化肝切除患者术后早期肠内营养支持及护理研究(1)
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【摘要】 目的 探讨肝硬化肝切除患者术后早期肠内营养支持的护理措施及临床效果。方法 对35例合并有肝硬化行肝部分切除术患者,随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN),EN组于术后24 h内开始实施肠内营养;PN组于术后使用目前认为对肝硬化患者合理的肠外营养溶液,观察两组患者术后肝功能恢复情况、肛门排气时间、并发症、住院时间及费用等资料。结果 两组患者在平均住院时间、术前后肝功能、临床营养指标变化的差异无统计学意义;EN组术后8 d前白蛋白和白蛋白已恢复到术前水平,与营养支持相关的并发症发生率高于PN组,但较PN组轻。EN组术后胃肠蠕动功能恢复较快,平均营养费用低于PN组。结论 对肝硬化肝部分切除患者术后进行早期肠内营养并采取有效的护理措施,能改善肝硬化患者肝叶切除术后患者的营养状况,促进肝脏蛋白质合成代谢,加快胃肠蠕动功能恢复,降低临床营养费用,减少术后严重并发症的发生。
【关键词】肝硬化;肝切除术;肠内营养;护理;并发症
肝硬化患者常常合并有不同程度的营养不良和肝功能障碍,在创伤程度相同的情况下,肝硬化患者的手术病死率是对照组的4倍,达到44%;并发症的发生率高达71%[1]。而合并肝硬化患者肝切除术后营养支持对降低手术病死率和并发症发生率有肯定的作用。目前的大量研究显示术后早期肠内营养(EN)支持比肠外营养(PN)支持更具优越性及安全性。因此我院对肝硬化肝切除术后患者进行早期肠内营养及肠外营养支持对比性研究,并对肠内营养采取有效护理,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院收治的35例合并肝硬化的患者行肝部分切除手术,术后随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN)支持治疗。两组患者术前肝功能Child-Pugh分级均为A级,年龄:14~65岁,术后均经病理检查证实有肝硬化,其中EN组16例,男10例,女6例,平均年龄46.75±11.2岁;PN组19例,男14例,女5例,平均年龄44.52±9.61岁。两组患者肝部分切除手术方式(表1)比较,差异无统计学意义(P=0.952)。
1.2 方法 两组患者均分别于术后24 h开始进行等热量、等氮量的临床营养支持。
EN组:肝部分切除手术结束关腹前置入鼻空肠营养管,营养管远端置于空肠远端15 cm处。术后24 h内用肠内营养泵从患者的预置鼻空肠营养管中加温滴入生理盐水500 ml,无胃肠反应后于术后24 h开始持续滴注肠内营养液瑞素,从20 ml/h开始逐步过度到100 ml/h,术后第1天给半量,第2天开始给全量,16~20 h内输注完毕,不足的水、电解质经外周静脉补充,连续7 d。肠内营养日均补氮量为0.2 g/(kg•d)(调整范围±5%),非蛋白质热量日均为105 kJ/(kg•d)(调整范围±5%)。
PN组:术后24 h开始从患者的深静脉管道中持续滴注目前认为对肝硬化患者合理的肠外营养溶液[2],营养液在工作台上配置:非蛋白质热量为105 kJ/(kg•d)(调整范围±5%),其中中/长链脂肪乳提供热量的40%,葡萄糖提供热量的60%,氨基酸补氮量为0.2 g/(kg•d)(调整范围±5%),热/氮比为125:1,胰岛素及电解质依照生化结果调整用量。每天16~20 h内滴注完毕,术后第1天给半量,第2天开始给全量,连续7 d,肠外营养治疗期间禁食或只进少量清流饮食。
1.3 观察指标
1.3.1 临床指标 包括体重,体温,脉搏,呼吸;腹胀,恶心、呕吐、腹围;记录术后排气、排便时间,住院时间,营养支持费用等。
1.3.2 临床并发症 包括手术并发症、置管并发症、营养并发症。
1.3.3 实验室检查指标 血常规、肝代谢和肝酶学指标、血生化指标。
1.3.4 临床营养人体测量指标 体重、营养代谢指标(前白蛋白、转铁蛋白)。
2 结果
2.1 两组患者的一般情况(表2) 两组患者均完成治疗,住院期间无死亡,康复出院。两组患者在年龄、性别、术前体重、病种及术式的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者住院时间、术后白蛋白用量无统计学差异,但肛门恢复排气排便时间、平均每日营养费用的差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者术前后肝功能改变(表3) ①两组患者间术前、术后1 d、术后8 d肝功能比较,差异均无统计学意义(P>0.05);②术后8 d与术前比较,EN组AST、ALP升高、ALB下降,差异均无统计学意义,而ALT、TBIL升高差异有统计学意义(P<0.05);PN组AST、ALP升高,差异均无统计学意义,ALT、TBIL升高、ALB下降差异有统计学意义(P<0.05);③术后8 d与术后1 d比较,两组AST、ALT、TBIL、ALP下降,ALB升高,差异均有统计学意义。
2.3 术前后体重、血清前白蛋白和转铁蛋白变化 两组术前血清转铁蛋白比较差异无统计学意义(t=0.246,P>0.05),术后8 d两组比较差异无统计学意义(t=0.953,P>0.05);两组术后8 d与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。
2.4 临床并发症 两组患者在与营养相关的并发症方面,EN组有4例出现腹胀,2例出现腹泻,给予止泻收敛剂或减慢肠内营养液输注速度后缓解,导管阻塞1例;PN组1例因导管感染出现脓毒血症,1例出现腹胀,经减慢PN输液速度后缓解。
3 讨论
3.1 重视心理护理,消除患者焦虑情绪 营养支持可以通过肠内(EN)和肠外(PN)途径给予。在多数患者,PN比EN途径更加容易。同时留置鼻空肠管时间及每日需使用肠内营养泵匀速滴注营养液时间较长,容易造成患者厌烦、焦虑情绪。因此,即便在患者的肠道功能允许的情况下,许多医生也选择PN途径进行营养支持。在过去的20年里,已有大量的资料证实PN效果不如EN,并且可能导致更多的并发症和更加昂贵的费用[3,4]。因此操作前需要取得患者的理解和配合,充分做好解释工作,告知肠内营养对肝硬化肝切除术后患者的益处,签署知情同意书。在实施过程中及时观察患者的情绪变化,对出现的一些与临床营养支持相关的并发症及时处理和解释,关爱患者,取得患者信任,以解除患者在实施肠内营养过程中的心理顾虑。
3.2 妥善固定 保持通畅鼻空肠营养管留置时间较长,并对患者鼻咽喉部等摩擦刺激,极易造成患者不配合将鼻肠管拔除。所以固定时采用丝绸胶布或加压固定胶带交叉固定在鼻翼处,面颊部位再使用一条胶布进行固定,再以扣针将管道固定于患者肩部的衣服处,预防导管脱落。每班护士检查鼻空肠营养管外露刻度情况并记录。在留置鼻空肠营养管期间,每6 h使用温开水冲洗导管一次,在使用每一瓶营养液前后均需再次冲洗。营养液在使用过程中充分摇匀,避免残渣沉积引起堵管 ......
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