95例腹腔恶性肿瘤术后肠梗阻临床分析
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【摘要】 目的 研究腹腔恶性肿瘤术后肠梗阻的临床特征及诊疗要点。方法 将我院自2000年1月至2009年3月间收治的腹腔恶性肿瘤术后肠梗阻再次手术治疗的95名患者,分为肿瘤复发组和非肿瘤复发组,对他们原发病的病理特征、梗阻类型、临床表现、手术方式及术后并发症进行回顾性分析。结果 两组间在原发肿瘤分化程度、肿瘤分期、梗阻类型、临床表现、手术方式及术后并发症等方面存在显著性差异。结论 两组间的上述差异点可作为胃肠道恶性肿瘤术后肠梗阻诊断的要点。
【关键词】 肠梗阻;腹腔肿瘤;术后
腹腔恶性肿瘤术后肠梗阻是临床上较为常见的问题,早期通过无创性的方式明确梗阻原因,进行正确诊断仍较困难,目前缺乏非常有效的系统性的诊断方法。本院2000年1月至2009年3月共收治腹腔肿瘤术后肠梗阻210例,其中95名患者进行了再手术治疗。回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共计95例患者,男性59例,女性36例,年龄18~85岁,平均56.4岁。恶性肿瘤的首次治疗行根治性手术的64例,姑息性手术的31例。全部病例经手术,病理结果证实。其中肿瘤浸润、播散所致肠梗阻55例(复发组);肠粘连、内疝、压迫、吻合口梗阻等原因导致的肠梗阻40例(非复发组)。两组患者原发肿瘤部位见表1。其中复发组中胃癌患者比例显著高于非复发组(P<0.05)。
1.2 原发肿瘤的分化与分期 分化较好的包括高分化和中等分化。复发组原发肿瘤分化较差
占69.0%,非复发组分化较差占37.5%。除外5例小肠癌和4例卵巢癌,两组在肿瘤分期上有显著性差异(P<0.05),Ⅲ期和Ⅳ期病例在复发组占78.2%,在非复发组占39.1%,具体数据间表2。
1.3 临床主要症状、体征 临床症状统计范围包括腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气。复发组恶心呕吐的发生率27.3%,肛门停止排气排便19.2%,与非复发组的2.5%和47.5%比较(P<0.05)。两组病例在消瘦、腹胀、肠型、肠鸣音、腹膜刺激征及血常规检查等方面均无明显差异。复发组在腹部包块、和不完全梗阻、及结肠梗阻比例与非复发组比较有显著差异,结果见表3。
1.4 术前病因诊断 本组患者术前经临床症状体征分析,结合消化道造影、B超、CT和纤维内镜等辅助检查明确肿瘤浸润或复发者16例,占肿瘤复发总病例数的29.1%,16例中肛门指检触及肿块10例。
1.5 梗阻病因 非复发组发生肠管粘连28例(包括放疗引起小肠粘连梗阻3例),吻合口梗阻9例,以及内疝3例。复发组腹腔内腹膜和肠系膜上有转移结节肿块侵犯小肠导致癌性粘连,小肠被牵拉成角,腹腔肿瘤浸润、压迫导致的完全性肠梗阻13例,不完全性肠梗阻42例。
1.6 手术方式 两组手术方式有明显差异,非复发组术式主要为粘连松解术,小肠部分切除,其中9例进行了小肠排列术。复发组以造瘘术,粘连松解术和肠切除吻合术,其32例行造瘘术,23例行粘连松解,肠切除吻合术,有 20例术后给与全身化疗,3例给与腹腔化疗(卵巢癌患者)。
1.7 治疗效果 非复发组40例全部治愈。复发组43痊愈出院,其中20例出现不同程度肠功能紊乱,10例出现胃瘫,2例肠瘘;12例术后肠梗阻不缓解,1例死亡(术后 52 d)死亡原因多脏器功能衰竭,以上病例随诊1年。
2 讨论
腹腔恶性肿瘤首次手术方式常进行广泛的淋巴结清扫、扩大切除,创面大,术后放化疗及营养不良等因素容易在术后发生肠粘连、吻合口或输出输入袢梗阻以及内疝而引起的肠梗阻。进展期恶性肿瘤术后肿瘤容易复发,亦常以胃肠道梗阻为首发症状[1]。在术前根据症状和体征再结合消化道造影、B超、CT和纤维内镜等辅助检查不易明确梗阻原因 [2]。本组95例常规检查仅发现16例,与文献报道相似[3~4]。我们通过本组的回顾性分析发现体检时摸到腹部包块高度提示肿瘤复发的可能,可行腹部CT或平片排除闭袢扩张肠段。复发组术前明确诊断的16例中有10例肛诊触及肿块,提示肛诊触及肿物有助于判断肿瘤复发(可涂片等病理检查),此法简单易行,我们认为对肿瘤术后出现肠梗阻的患者应当作为常规检查。
在临床工作中我们发现肿瘤分化较差的患者来诊时往往分期较晚,手术难以达到根治目的,标本断端病理阳性率、淋巴结转移率及远处转移率高,此类患者复发率高。本组95例中复发组原发肿瘤病理分期Ⅲ期和Ⅳ期病例在复发组占78.2%,在非复发组占39.1%。所以我们认为原发肿瘤的分化程度和分期可以作为恶性肿瘤术后肠梗阻原因的一个重要参考依据 [6]。
胃、结直肠癌术后肠梗阻良、恶性原因都占有重要比例,在考虑良性原因的同时更要考虑恶性原因的可能,从梗阻时间、原发肿瘤的分化分期、临床表现和CEA等方面加以分析,可以为临床判断提供指导[7]。CEA明显升高有助于判断肿瘤复发,转移。
肿瘤复发类肠梗阻患者再次手术往往仅能进行姑息性手术。如果肿瘤复发数量多且恶性程度高,即使主要病灶能切除,也不能进行过于复杂的手术。对肿瘤进行姑息性手术治疗应从主要三个方面综合评价,才能制定较为合理的综合治疗方案[8]:即去除主要病灶给患者带来的益处、遗留癌肿对患者的威胁以及所采取的治疗措施对机体与残留癌肿的影响。恶性肿瘤复发引起肠腔狭窄是一个发展较缓慢的过程,在此过程中症状一般较轻,症状多反复发作,经治疗后暂时好转,患者容易忽略,导致就诊较晚,就诊时病程较长。本组95例中复发组恶心呕吐及肛门停止排气排便的发生率明显低于非复发组,多表现为不全梗阻,以腹胀为主,腹痛不明显,相当一部分患者保守治疗可以暂时缓解。所以我们认为对于原发恶性肿瘤病理分化、分期较差,病程较长、反复不全梗阻的患者应当给与重视,尽量明确病因,力争早期发现肿瘤复发的证据。郁宝铭[9]认为应强调对复发性病变应争取再手术,但又强调为复发性病变的再手术创造条件和提供保护措施。
腹腔肿瘤复发造成的癌性粘连性肠梗阻患者全身状况相对较差,梗阻的肠管水肿明显,局部组织脆弱,多存在多处梗阻,肿瘤广泛种植,术中分离困难,手术时间长,出血多,大部分患者只能行姑息性手术。手术方式因病变的性质、部位和范围选择,以解除梗阻为首要目的。我们发现复发组的手术多较非复发组复杂,所以肠造口术也是解除肠梗阻的常用有效的方法。对复发患者早诊断,早治疗,早解除梗阻有利于患者的恢复,给肿瘤放化疗,免疫治疗创造条件,可以提高患者的生存质量和生存期。
在本案中肿瘤复发组术后并发症明显高于非复发组,我们认为与复发组患者的肿瘤分化分期较差,发生梗阻的病程长,消耗大,多数患者接受过放化疗等因素有关。患者在入院前就存在严重营养不良、低蛋白血症等情况,给手术治疗患者恢复增加了困难。所以合理的选择手术方式、正确手术操作及必要的围手术期处理、积极的营养支持治疗是有必要的。在患者梗阻解除,全身状况改善后可以进行适合的抗肿瘤治疗,如腹腔化疗或全身化疗等,这些治疗对促进患者术后恢复、延长生存期和改善生活质量有利 ......
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