单独胸外肺心同步按压复苏法肺通气的研究(3)
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1 胸外肺心同步按压复苏法简介
11 操作方法 患者仰卧于硬板床上,头偏一侧后仰,高流量给氧。术者立于患者右侧床边旁或跪于床边,以胸骨中下1/3为中心。左手五指微分伸直,以全手掌(指)横(或纵)置于胸骨上,右掌重合于左手背掌指关节上协助压迫,肘关节伸直,用力垂直压向脊柱,使胸骨下陷4~6 cm,而后放松,如此反复进行。频率为50~70(80)次/min(以60次/min为佳)。以力争避免肋骨骨折为度,力求深压。按压初可压幅稍浅,逐渐加深,使肋骨的顺应性变佳。避免冲击按压。
12 临床应用 1982~2007年应用ECPC复苏心性猝死115例,110例在心停搏1 min内,5例在3~5 min内。53例在1~5 min内恢复间断自主呼吸(461%),1 h存活率40%(46/115),出院存活率287%(33/115)。5例持续压胸>15 min,其中1例描连续室颤心电图144 m/96 min。1例室颤没加“口对口”及电除颤连续压胸49 min而存活,近10年65例配合除颤,33例心脏复跳(508%),27例存活(415%)。本组压频为35~80次/min,以60~70次/min居多。17例描记到室颤心电图(可见心电按压波)。本组无肋骨骨折及脏器副损伤。仅一例按压15 min复活患者后遗单上肢无力,不全失语。
2 不加口对口单独胸外按压人工通气效果的评估
21 临床疗效评价 2000年Hallstrom等报道单独应用胸外心脏按压不加“口对口”与加“口对口”对比研究,1040例心性猝死,应用压频为100次/min的标准胸外按压,院前复苏的成功率前者为146%(35/241),后者为104%(29/279);院内为402%(97/279)及341%(95/279)。两者存活率相仿。2007年世界权威性期刊循环杂志发表了3篇名家大综病例研究。日本Iwami自1998~2003年,5000例被目击的心脏聚停由旁观者行标准CPR或只行胸外心脏按压CPR。瑞典Bohm等1990~2005年旁观者对11275例患者行标准CPR和只行胸外心脏压CPR。均两组存活率相仿。美国Ewy等在猪模型上比较在室颤前进行单独持续胸外按压(CCC)和常规的30∶2按压与通气CPR对比神经系统功能恢复的结果,CCC组优于常规30:2 CPR组,两组存活率相仿。三篇文章结果一致支持在心肺复苏旁观者不愿意口对口呼吸时仅进行单独胸外按压的做法。Ewy说:在公众中普及更加简单的CCC CPR,可明显提高旁观者启动复苏的比例,给患者更高的生存机会。现在是修改指南的时候了。2007年日本SOSKANTO等[24]观察研究院外旁观目击者心脏聚停4068例,439例(11%)接受旁观者单独胸外心脏按压CPR与加口对口标准CPR对照疗效相仿。上述文章单独胸外心脏按压多为短时间按压复苏成功。由于心脏骤停最初1~12 min内患者肺内及体内仍残存氧合血红蛋白,加之停搏残喘及压胸所致的肺内气体弥散机制,但血氧主要来源于按压本身的肺通气。笔者认为近年标准心脏按压频率为100次/min,由于频率过快肺通气效果不够满意,连续按压时间过长时由于按压初体内残存氧合血红蛋白已耗尽,使复苏成功率显著下降。而ECPC为频率较慢、深幅、全手掌(指)按压,人工循环效果与快频按压相仿,而兼有的人工通气作用较良好。尤其在较长时间(>12 min)的连续胸外心(肺)按压复苏的成功率较高。
22 以公式测算评估胸外按压的肺通气换气功能 1994年笔者在复苏领域首次把反应肺通气及与血流关系的两个生理书上记载的公式:①通气/血流比率;②每分肺泡通气量引进复苏理论,用以评价胸外按压肺通气效果[2、4、8],并于2001年研创肺换气指数LAI(原拟称血携氧比率)[8、9]。这三个公式为研究评估胸外按压本身的肺通气奠定了理论基础。
221 通气/血流比率 正常人每分肺泡通气量与每分血流量之比42 L/50 L≈084,比值增高说明肺泡含气量高,血流相对较少。心脏骤停时由胸外按压心搏出量仅为正常的25%~50%。口对口呼吸一次吹入气体过多时可达1250 ml,此时每次肺泡通气量1100 ml;正常人350 ml,是其3倍,会造成低血流的肺泡壁过度扩张,压迫肺泡壁血管,使血流更趋减少缓慢,造成明显的通气/血流比率失衡,反不利于氧气交换。94年笔者建议口对口呼吸每次吹气量以800~1000 ml为宜[2]。与2000年国际心肺复苏指南提出的700~1000 ml相仿。
222 每分肺泡通气量 正常人每分静息肺泡通气量为[潮气量(500 ml)无效腔(150 ml)]×频率12次/min=42 L。1990~1992笔者观测4例新死亡尸行ECPC,以气袋收集每按压呼出气体潮气量为350 ml(275400 ml)[1289],测算ECPC每分肺泡通气量为[潮气量(350 ml)无效腔(150 ml)]×频率60次/min=12 L,大于正常值的2倍。
223 换气效果 笔者2001年研创肺换气指数(Lung Airing Index,LAI)[11]这一公式评估CPR换气效果(原拟称血携氧比率)。LAI=肺通气比率×肺血流比率,即:胸外按压每分肺泡通气量与正常值之比×胸外按压每分肺泡血流量与正常值之比。静息时正常人为42 L/42 L×50 L/50 L=10。有效的胸外按压,此指数应大于08~10。在胸外按压CPR每分肺泡通气量小于正常值3倍时,这一指数可近似的反应肺换气效果。ECPC肺通气比率为(350150)×60÷42=12 L/42 L=29,胸外按压、肺血流为正常值的25%~50%,由于ECPC按压效果良好,其血流比率为50%,则LAI=29×1/2=145(>10),具有较良好的肺换气。传统快速心脏按压(TCPR)以掌根部按压范围小,压幅浅,潮气量约125~200 ml与无效腔150 ml相仿,经测算早年的传统CPR(TCPR)不加“口对口”难以实现有效的肺通气换气。频率为100次/min的标准胸外按压CPR(SCPR,ECC),不加“口对口”时因频率快、胸廓弹性扩张的吸气过程缩短,潮气量小,约为200 ml。则按压本身肺泡通气量为(200150)×100=5L,其血流比为1/2,则LAI=5 L/421×1/2=0610)。说明频率为100次/min标准CPR其本身兼有的肺通气不足,只有另加口对口呼吸才能实现良好的肺通气换气。但是频率为80次/min的标准CPR;单独胸外按压本身的潮气量>275 ml,则每分肺胞通气量为[(275 ml) 无效腔(150 ml)]×频率(80次/min)=10 L,其通气比为10L/42,血流比为50%,则LAI=238×1/2=119(>10) ......
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