邪入气营1例传变特点分析
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【关键词】
病例;邪入气营
温邪从气入营为温病中一个重要环节,有很多严重证候都在这一时间出现,甚至导致死亡。今结合具体案例谈谈临证时辨别邪入气营的传变特点。
1 案例
李某,男性,45岁,2009年4月18日急诊入院。患者发热5 d,谵语1 d,于4月14日下午忽然怕冷,当晚发热(体温387℃),头痛伴有咳嗽、胸闷。次晨至某卫生院予桑菊加石膏汤1剂,汗出热稍退,继又复热;患者未继续就医,自取银翘退热片及清肺化痰丸杂投2 d,4月17日热势有增无减,当夜烦躁揭被,谵语。于第5日来院就诊。症见发热(体温396℃),午后热增,汗出,头胀痛,咳嗽,气粗如喘,痰多质黏,不时泛恶欲吐,胸闷如窒,唇燥舌干,烦而揭被,口渴欲饮,饮不解渴,腹满微硬,哕声连续,目赤不闭,手足发凉,不时自觉寒冷且躯体震颤、手足妄动,时发谵语,大便4 d未行,舌质红,苔黄腻少津,脉象数而有力。诊断:风温肺热病。予宣白承汤加减:生石膏30 g,生大黄12 g,杏仁15 g,瓜蒌皮15 g,枳实25 g,厚朴15 g,生大黄12 g,黄芩18 g,生甘草6 g。服第1煎药4 h后觉腹中鸣动,阵阵胀痛;服2煎药3 h后矢气频频,继而排出先硬后烂粪便两次,量多,矢气频。当夜热退身凉,腹软而舒适。改拟清化痰汤加减善后,6剂而愈。
2 讨论
21 邪入气营的传变规律 在邪正斗争的病理过程中,由一阶段发展至另一阶段为传变,传变的发生与否,取决于受邪程度、正气盛衰、治疗当否;而传变的方向,则是根据这3个方面的情况所决定的,常见如下几种情况:(1)感邪轻微,治疗得当,邪在卫分,可以外解则不传;(2)正虚邪实,治疗不当,可以出现两种邪入气营的传变方向:一是邪在卫分不从外解而从气分下行,成为顺传;二是邪在卫分既不从外解又不传气分,却内陷营分,此为逆传。顺传是一般浊热病的主要传变方向,是一种自然病程周期表现,一般是由表入里、由外而内、由浅入深、由实至虚的病理改变过程。温病初期邪在肺卫,此时一般正气抗邪之力尚强,如邪不从外解,邪必自上而下,由表入里,肺之下为胃,阳明主燥,邪从燥化则有两个证候常常出现:一为热邪由胃至肠,大便秘结,肠内胀满,因腑气不通,化火上炎,一方面消耗津液致唇燥舌干,另一方面大肠属阳明经,其经气旺于晡,故日晡潮热;邪热与燥粪相结而热炽,上熏扰于心神,患者可表现为烦躁不安。二为热邪损伤胃阴,津液消耗,可出现口舌干燥,由于津液不足,热势愈盛,变化更速,此时极易出现谵语,但神必不昏,与邪入心包有别。
22 本案例传变特点 如前所述,顺传是温病的一般传变规律,是一种自上而下、由表入里的自然病理病程周期表现,但决不是每一种温病均按这样的路径层次传变。我们认识和掌握顺传一般规律的目在于知情达变。大量临床实践表明,由于机体素质和感邪程度的差异,每一种温病又有其各自的顺传规律。本案例所表现出来的病理证候特征就是一个很有特点的传变病例,呈现出很多似是而非的疑似证候,不可不辨。病史提示:“患者4月14日下午忽然怕冷,当晚发热(体温387℃),头痛伴有咳嗽、胸闷,次晨某卫生院予桑菊饮加石膏汤1剂,汗出热稍退继又复热”,表明治疗与病机是合拍的,但患者未继续就医,自取中成药杂投2 d,遂致病势传变,而传变并未按“自上而下”的一般途径和病理层次传变。从患者所表现出来的证候特征,显示出这是一组较为复杂的病邪郁结在本经(手太阴肺经)的热化病征,邪热炼液成痰,痰热阻肺,肺气失于宣降故见咳嗽,气粗如喘,痰多质黏,苔黄少津;邪热上扰则头胀痛;痰闭肺窍,气机不利则见胸闷如窒;痰热壅肺,邪热失于外泄之机故见高热不已;午后乃阳热当空,故午后热势有增;汗出乃邪热逼津之象;口渴欲饮、饮不解渴一症,决非里热所生,而实为痰热内阻、津不上承之故,唇燥、舌干亦由此而生(伤寒阳明经证之“大烦渴不解”乃里热燔灼所致,缘由大汗之后,津液受损,里热炽盛所为,与本证似是而非,不可不辨)。患者“4月17日热势有增无减,当夜烦躁揭被,谵语”虽伴有目赤不闭等症,但无夜重昼轻、舌謇舌绛之症,且见“腹满徽硬,大便4 d未行,苔黄腻少津”,切切不可误为“逆传心包”,而实为腑热熏蒸、扰及神明所致。至于患者“手足发凉,不时寒颤,手足妄动”,均属里热炽盛、内外壅阻、阳气不得发越所致,所谓“热深厥深,热极风动”即是。再患者“哕声连续”一症,乃胃肠热结、气闭不下、壅而上逆之象,肠气不通则气不降,哕不止 ......
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