结直肠癌肝转移的手术治疗体会
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【摘要】 目的 探讨结直肠癌肝转移的治疗及预后。方法 回顾分析52例患者的临床资料。结果 全组无手术死亡病例,术后随访时间1~5年,并发症5例:术后切口感染3例,切口裂开2例;3个月内死亡3例,生存4~6个月2例,6个月~1年8例,1~2年14例,2~3年17例,3年以上8例。结论 应提高对结直肠癌肝转的认识和警惕,加强结直肠肿瘤术前术中的肝脏检查;只要没有黄疸、腹水及肝外转移,就应积极进行手术、介入等治疗;只有提高手术探查率,才可提高切除率,即使不能切除,术中亦要对病灶进行直接处理,整体治疗水平才有可能提高。
【关键词】
结直肠肿瘤;肝转移;肝癌切除术
结直肠癌是常见恶性肿瘤之一,其发病率逐年增高,死于结直肠癌的患者中60% ~70%有肝转移。但结直肠癌肝转移灶比原发性肝癌的发展速度要慢的多。因此,对结直肠癌肝转移患者,只要选择恰当的治疗方案,还是可以取得一定的治疗效果。现对2002~2009年52例患者的治疗结果进行回顾性分析,探讨转移性肝癌的合理治疗方案。
1 资料与方法
11 一般资料 本组肝转移52例患者中,男32例,女20例;年龄40~80岁。术前均由结肠镜及病理确诊为结直肠癌,同时行常规B超及CT检查,以观察是否有肝转移及其部位、大小、数量,以及腹腔淋巴结情况,以便术前做出详细评价和治疗计划。其中50例为术前发现,2例为术后3个月发现。肿瘤单发者17例,其中左肝外叶8例,左肝内叶3例,肝右叶6例;肝肿瘤多发但局限于肝右叶9例;弥漫性肝转移(肝左、右叶均有癌结节)者26例;肝转移灶大小不一,直径1~5 cm。
12 分期 根据结肠癌肝转移的范围将其分为3期。Ⅰ期:单发转移,病变累及肝实质体积小于25%。Ⅱ期:多发转移灶,累及肝实质体积小于25%,或单发灶病变累及肝实质体积25% ~50%。Ⅲ期:多发转移灶,病变累及肝实质体积25% ~50%,或单发转移灶病变累及肝实质体积超过50%。本组Ⅰ期17例,Ⅱ期12例,Ⅲ期23例。
13 部位及病理类型 横结肠瘤10例,升结肠癌12例,降结肠癌6例,乙状结肠癌9例,直肠癌15例;低分化癌20例,中高分化癌27例,未分化癌5例;其中42例患者的CEA>15 ng/L,能切除的肝转移灶与原发病灶组织学类型一致。
14 手术方式 剖腹探查,以明确肝脏转移灶的部位、数目及大小,是否有术前CT未发现的小转移灶,是否有其他部位的转移灶。明确结肠癌及肝转移的情况后, 22例能切除肝转移者,均在行结肠癌根治切除术的同时,行肝转移癌切除术。肝转移癌切除原则:肝转移癌单发者17例,均行局部切除:即距肿块1 cm以上行肝癌楔形切除术,多发性肝右叶转移癌行
河南省郑州市第二人民医院普外科
右半肝切除,多发性肝左叶转移癌行左半肝切除, 左右肝叶多发性病灶(3~5个)的病例,分别行左肝不规则切除和右肝病灶剔除术。3例结肠癌根治术后出现肝转移患者,于4~6个月发现肝左叶有2个和3个转移结节,均行肝左叶切除术。26例弥漫性肝转移不能切除肝病灶的病例均在结直肠癌切除后2周开始行介入和全身化疗。结直肠癌切除后均行一期吻合。
2 结果
全组无手术死亡病例,术后随访时间1~5年,并发症5例:术后切口感染3例,切口裂开2例; 3个月内死亡3例,生存4~6个月2例,6个月~1年8例,1~2年14例,2~3年17例,3年以上8例。
3 讨论
31 诊断 肝脏是消化系统恶性肿瘤转移的好发部位,消化器官恶性肿瘤肝转移发生机会基本相同,结肠癌肝转移术前明确诊断主要依据超声、CT、MRI和手术探查,但有一定局限性[1]。原发癌切除后定期超声检查是早期发现肝转移癌的有效方法[2]。术中B超检查能精确地显示肝脏病灶,可发现03 cm肿物,而且能显示肝内解剖结构,确定肿瘤与肝内血管、胆管的关系,有利于手术操作。少部分患者是因为肝转移灶就诊的,其原发灶无任何临床表现。对怀疑结肠癌的患者行结肠镜检查是必要的。
32 手术方式 手术切除是结肠癌肝转移的首选的治疗方法,且可能使患者获得长期生存[3]。手术切除的方式与范围取决于病灶的小大、部位及是否合并肝硬变等因素。在结肠癌原发病灶切除术后,应尽可能行肝转移灶切除术,延长生存期。其手术指征为:肝转移灶局限,单一结节或多个结节(<3个),但局限于一叶或一侧半个肝叶;除肝转移外无血行转移、腹膜转移或远处淋巴结转移;原发灶能行根治切除或原发灶根治切除术后无局部复发;全身情况良好,无明显心、肺、肝、肾功能等障碍患者。目前倾向于选择切缘距肿瘤1 cm以上的局部切除方式,因为小范围切除并发症少,手术安全系数大,并可为再次肝切除提供可能。对需做较大范围的肝切除患者,在结肠癌切除后3个月再行肝切除较安全,在原发灶切除后行转移性肝动脉插管化疗,待转移灶进一步控制后再次手术切除。对不能切除的结直肠癌肝转移患者,全身化疗加肝动脉灌注化疗是最常用的手段。
33 预后 影响预后的因素包括转移灶的大小、数目、范围、原发灶的性质、是否存在肝外肿瘤、肝脏有无卫星转移灶及切除的范围等;原发灶组织癌细胞分化对预后有显著影响,转移灶的数量与生存率显著相关,单发转移灶患者的预后好;异时性肝转移比同时性肝转移预后好;转移前无瘤生存时间越长,患者预后较好。综上,应提高对结直肠癌肝转的认识和警惕,加强结直肠肿瘤术前术中的肝脏检查;只要没有黄疸、腹水及肝外转移,就应积极进行手术、介入等治疗;只有提高手术探查率,才可提高切除率,即使不能切除,术中亦要对病灶进行直接处理,整体治疗水平才有可能提高 ......
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