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编号:11974289
有限内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折临床分析
http://www.100md.com 2010年11月25日 马献忠
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    参见附件(729KB,1页)。

     【摘要】 目的 探讨有限内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折的临床效果。方法 回顾分析22例患者的临床资料。结果 本组22例,随访时间6个月~2年;伤口一期愈合18例,延期愈合4例,发生钉道感染1例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。Mazur评分:优12例;良6例;可3例;差1例。结论 严格掌握手术指征及手术时机,充分利用固定方式的优势,尽量避免并发症的发生,取得满意的治疗较果。

    【关键词】

    有限内固定;外固定架;严重Pilon骨折

    Pilon骨折是一种高能量损伤的、复杂的关节内骨折,常合并腓骨骨折和下胫腓联合分离,胫骨下段干骺端有不同程度的压缩粉碎,同时软组织损伤严重,治疗处理不当,可导致预后不良[1]。我科于2008年2月至2010年8月采用有限内固定结合外固定架手术治疗Ⅲ型Pilon骨折22例,疗效满意,总结如下。

    1 资料与方法

    11 一般资料 本组22例Pilon骨折均为RuediAllgowerⅢ型,其中男15例,女7例;年龄20~65岁;车祸伤15例,高处坠落伤5例,重物砸伤2例。开放性骨折10例,闭合性骨折12例;合并腓骨骨折19例;患者受伤距入院时间30 min~10 d,手术方式:开放骨折6~8 h内,行清创固定急症手术;超过8 h,手术清创,行持续跟骨牵引,于7~12 d行固定手术。

    12 手术方法 持续硬膜外麻醉,开放骨折常规清创,合并腓骨骨折先复位固定腓骨,用1/3管形钢板内固定,腓骨复位固定能很好地帮助恢复胫骨远端的长度。显露胫骨骨折及关节面,先整复关节面,再整复近端碎骨块,用克氏针或螺钉内固定,术中尽量减少骨膜及软组织的剥离,骨缺损用自体髂骨块植骨。C形臂X线透视下于跟骨、距骨内侧各打入1枚固定螺钉,再于胫骨骨折近端内侧打入2枚固定螺钉,安置超关节外固定架,X线透视下复位满意后拧紧外固定架,尽量将踝关节固定于功能位。术中注意胫骨切口与腓骨切口之间的皮肤宽度不小于7 cm。

    13 术后处理 术后常规抬高患肢10~15度,预防性使用抗生素,配合使用脱水消肿药物,鼓励患者进行患肢功能锻炼。术后1周、1个月、3个月、5个月分别复查X线片1次;经皮固定克氏针1~2个月后直接拔出。术后2个月扶拐不负重行走,5个月后可拆除外固定支架,弃拐行走。

    2 结果

    21 疗效评定 参照Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分系统评价标准:优,>92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良,87~92分,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动度可以达到正常的3/4;可,65~86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药(NSAID);差,<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。

    22 治疗结果 本组22例,随访时间6个月~2年;伤口一期愈合18例,延期愈合4例,发生钉道感染1例,经换药后愈合。未出现外固定支架松动、断钉情况。Mazur评分:优12例;良6例;可3例;差1例。

    3 讨论

    Ⅲ型Pilon骨折多因高能量创伤引起,传统的手术方式中,闭合复位外固定不易维持肢体长度及骨折的对位对线,难以达到解剖复位,易引起压疮、关节僵硬,后期致创伤性关节炎。持续跟骨牵引治疗虽对局部血液供应干扰小,但对骨折移位、关节面整复差,且需长期卧床,护理不便,并发症较多。如采用切开复位内固定治疗,内侧放置三叶草钢板或前侧放置解剖钢板,难以固定严重粉碎的关节面,且需广泛剥离骨膜,同时闭合切口很困难;不闭合切口,钢板外露,若强行闭合切口,则极易出现切口皮肤广泛坏死、感染、钢板外露、骨髓炎、骨折不愈合等一系列并发症,严重者甚至需要截肢。

    采用外固定支架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折,有如下优点:外固定手术创伤小,手术时间短,失血少,软组织剥离少,最大限度地保护了骨折端周围的血液供应,对软组织、骨折的愈合极为有利;开放性Ⅲ型Pilon骨折软组织损伤较重者,方便术后创面的观察和换药;外固定支架固定坚强,患者可早期进行相邻关节活动及离床,防止关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等骨折并发症;术后可随时调整外固定支架纠正骨折再移位或短缩;术中操作,骨折愈合后拆除外固定支架时均较简单、安全。腓骨的解剖复位可恢复肢体长度,力线及维持外侧柱的稳定,对胫骨骨折复位起到意想不到的帮助作用;胫距关节面的解剖对位是踝关节获得良好功能恢复的基础,干骺端骨缺损松质骨植骨是防止骨折不愈合的有效手段。此外手术时机的掌握也很重要,可减少伤口感染,减轻对软组织的进一步破坏。固定时踝关节要保持功能位,固定时间不宜过长,当骨折形成相对较牢固的纤维性骨痂时即可去除外固定架。一般于术后8~12周去除,并及时加强踝关节功能锻炼,尽可能恢复踝关节的功能 ......

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