64例肺癌脑转移的临床治疗分析
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【摘要】 目的 通过分析肺癌脑转移的临床特点,探讨其综合治疗的疗效及预后因素。 方法 收集我科2006年5月至2009年5月的64例肺癌脑转移患者的临床治疗资料,进行回顾性分析。结果 发生脑转移的肺癌以腺癌居多,其次为小细胞肺癌。主要为Ⅲ期、Ⅳ期及广泛期患者。3例行姑息性对症治疗,中位生存时间为2个月。手术+全脑放疗+化疗组3例,中位生存时间为18个月。全脑放疗+化疗组46例,中位生存时间为14个月。三维立体定向放疗+化疗组12例,中位生存时间为16个月。脑干转移者中位生存时间为2个月。结论 肺癌脑转移采用以放疗为主,结合化疗的综合治疗是一种比较合理的治疗方法。如有条件手术者,手术后再行放化疗,可有效地改善患者的临床症状及延长患者的生存期。
【关键词】
肺癌;脑转移;治疗方案
随着新一代抗肿瘤药物的广泛应用,肺癌患者生存期的延长,肺癌脑转移在临床中越来越常见。脑转移的原发肿瘤以肺癌最多见 [1]。患者一旦出现脑转移,提示为非小细胞肺癌Ⅳ期或小细胞肺癌广泛期,预后不良。本文通过回顾性分析我科2006年5月至2009年5月的64例肺癌脑转移患者的临床治疗资料,探讨其综合治疗的疗效及预后因素,指导今后的临床工作。
1 资料和方法
11 一般资料
64例患者,男43例,女21例,年龄37~72岁,平均55岁。脑部病灶大小以MRI为准,最大直径约为1~6 cm。脑内单发转移者10例,直径<3 cm的转移灶有4例,直径≥3 cm的转移灶有6例。脑内多发转移54例,直径<3 cm的转移灶有30例,直径≥3 cm的转移灶有24例。腺癌36例,小细胞肺癌20例,鳞癌3例,腺鳞癌2例,未定型癌3例。周围型肺癌55例,中央型肺癌9例。脑转移早发于其他部位转移者8例,和其他部位同时发现转移者20例,在其他部位转移之后发生者36例。其他部位转移包括骨转移、肺内转移、肾上腺转移、肝转移等。脑转移的部位有大脑55例,小脑6例,脑干3例。有神经系统症状者58例,主要为头痛、头晕、记忆力下降、恶性、呕吐、肌力降低、运动性失语、意识障碍、视物模糊、偏瘫等。无症状者6例。
12 诊断方法
原发肿瘤均通过纤维支气管镜检或经皮肺穿刺活检术取得标本送病理诊断。脑转移诊断多通过患者症状、体征及头颅MRI检查证实。3例经手术切除后病理证实。
13 治疗方案
3例患者要求行姑息性对症治疗。行手术+化疗+全脑放疗者3例(均为单发脑转移,直径≥3 cm者)。行全脑放疗+化疗者46例,全脑放疗采用6～8MV X线,全颅两侧野对穿照射,常规放疗量为36～40Gy/20次。行三维立体定向放疗+化疗者12例。伴有明显中枢神经系统症状者,先选全脑放疗或三维立体定向放疗,继之行化疗。无症状及有轻微中枢神经系统症状者,先选全身化疗,择期全脑放疗或三维立体定向放疗。小细胞肺癌化疗方案主要为足叶乙甙+铂类、伊立替康。非小细胞肺癌化疗方案主要为长春瑞滨+铂类、吉西他滨+铂类、紫杉醇+铂类、多西紫杉醇、培美曲塞等方案,疗程为4～6周期。治疗过程中视病情给予激素及脱水剂等对症治疗。治疗过程中尚无患者因不能耐受治疗而中途退出。
2 结果
21 临床疗效
全组病例中,1年生存率为406%(26/64),2年生存率为1406%(9/64)。姑息性对症治疗者3例,中位生存时间为2个月。手术+全脑放疗+化疗组3例,中位生存时间为18个月。全脑放疗+化疗组46例,中位生存时间为14个月。三维立体定向放疗+化疗组12例,中位生存时间为16个月。脑干转移者中位生存时间为2个月。
22 不良反应
放疗过程中有28%(18/64)患者出现颅内压增高加重的表现,给予应用甘露醇及激素后,多数患者在放疗2周左右颅内压增高症状减轻或消失。部分患者全脑放疗后出现神经功能障碍、痴呆等,长期存活的患者有迟发效应。化疗不良反应主要为消化道反应和骨髓抑制。化疗的同时给予止吐药物等对症处理,当WBC<30×109时应用粒细胞集落刺激因子。
23 死亡原因
脑水肿、脑疝、呼吸衰竭、合并肺部感染、大咯血、上消化道出血、多脏器功能衰竭等。
3 讨论
肺癌患者发生脑转移后,常迅速出现转移部位的症状及定位体征,如不及时处理,常逐渐出现颅内压增高等表现,严重者出现脑疝而死亡,自然生存时间常<3个月。因此,积极治疗脑转移对于提高肺癌患者生活质量,延长生命有重要意义。各种病理类型的肺癌均可发生脑转移,其中以腺癌和小细胞癌等以血运转移为主的肺癌常见,而周围型较中央型更多见,这是因为周围型肺癌的肺血管与椎静脉间存在吻合支,脱落的肺癌细胞可不经过肺部毛细血管的过滤而直接进入脑[2]。脑转移的部位与脑实质重量及血流量有关,主要集中在大脑中动脉的供血区(额叶、颞叶、顶叶),小脑、脑干及脑膜转移相对少见,而且多发转移瘤比单发常见[3]。本文的调查资料也支持这一结果。但脑干转移者中位生存时间短,考虑与生命中枢位于脑干有关。
脑转移的治疗方法有全脑放疗、立体定向放疗、脑转移瘤手术切除、化疗及应用脱水剂降颅内压、应用激素减轻脑水肿等对症治疗。放疗是肺癌脑转移的主要治疗方法,尤其是多发脑转移瘤,有中枢神经系统症状者,全脑放疗是最有效的治疗手段。全脑放疗后,多数患者的头痛、颅内压增高、惊厥等症状得以缓解。全脑放疗的毒副反应主要有神经功能障碍、痴呆等。立体定向放射(γ刀)是将高能射线聚焦于颅内某一局限性靶区组织,实行定点式大剂量放疗,从而达到控制局部肿瘤的目的。该放疗方法适合单发或<3个颅内转移病灶的治疗,可适合颅内任何部位包括脑干肿瘤的治疗,并对直径较小的病灶(<3 cm)有较高的局部控制作用[1]。目前认为立体定向放疗可以提高肺癌脑转移的局控率和生存率,治疗效果与手术切除相近。本资料显示脑三维立体定向放疗+化疗组中位生存期优于全脑放疗+化疗组,说明脑三维立体定向放疗后辅以化疗是治疗脑转移较好的方法。脑转移的发生表明已经存在癌细胞的血行转移,并且还经常伴有其他脏器的转移,因此,化疗也是必需的。目前认为脑转移后血脑屏障已遭到破坏,且全脑放疗、甘露醇的应用等对血脑屏障也有不同程度的开放作用,很多化疗药物是能够通过血脑屏障的[4],化疗可以起到较好的疗效。有作者认为,对脑转移瘤化疗与放疗相结合的最佳时机为全脑照射DT 30Gy和放疗结束后2～3周内[5]。也有学者认为,化疗后肿瘤缩小,需氧细胞增加,肿瘤细胞进入对放射线更敏感的细胞周期[6]。因此,放疗、化疗联合是肺癌脑转移合适的治疗方法。对于较大、孤立性的,内有出血及坏死的病灶,均可考虑手术治疗。手术治疗可迅速解除肿瘤对脑组织的压迫,减轻颅内高压,改善症状,还能明确肿瘤病理类型,有利于后续治疗。由于肺癌脑转移大多发生在幕上,集中于大脑中动脉供血的额叶、颞叶和顶叶,位置不深,这为手术成功切除增加了可能性[4]。本资料显示转移瘤手术切除后辅以化疗及放疗,中位生存期优于其他治疗组。
全脑放疗后患者的中位生存期大多在3~6个月,而单纯手术的平均存活期为6～7个月,单纯化疗也仅为3~6个月[7] ......
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