鼻内镜下消融术治疗下鼻甲肥厚55例的疗效与护理
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【摘要】 目的 探讨等离子低温消融术治疗下鼻甲肥厚的疗效及护理。方法 下鼻甲肥厚的55例患者随机分为治疗组29例与对照组26例。治疗组患者在鼻内镜下行等离子低温消融术，对照组患者用传统下鼻甲部分切除术，同时给予相应护理措施。结果 两组患者鼻塞主观感觉比较差异无显著性，治疗组患者术后疼痛，鼻腔粘连与结痂较对照组发生率低，差异有统计学意义，(P<0.01)。结论 鼻内镜下等离子低温消融术治疗下鼻甲肥厚是安全、有效和微创的手术方法，良好的护理措施是提高疗效的重要措施。
【关键词】
等离子低温消融；下鼻甲肥厚；鼻内镜；护理
肥厚性鼻炎以鼻黏膜、黏膜下层的局限性或弥漫性增生肥厚为特点，表现出临床常见的鼻塞等主诉。治疗以手术为主，主要是缩小双侧肥厚的下鼻甲，改善鼻腔通气，但传统的下鼻甲切除往往不能准确切除所需范围，可能破坏鼻腔正常生理功能。等离子低温消融术是一项新技术，应用于扁桃体减容术及鼻甲减容术等。我院自2006年2月以来利用该项技术治疗下鼻甲肥厚疗效满意，现将其疗效和护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年2月至2010年8月入住我院耳鼻喉科诊断为下鼻甲肥厚的患者55例。入选标准：临床有鼻塞或头痛等主诉；体检下鼻甲明显肥厚，表面呈凹凸不平等样改变，其前端与鼻中隔最小距离<0.2 cm,应用1%麻黄素后下鼻甲不收缩；CT排除下鼻甲骨性肥大及慢性额窦炎，鼻中隔偏曲。随机分为治疗组29例，男20例，女9例，平均年龄35.4岁；对照组26例，男18例，女8例，平均年龄33.7岁。两组患者在年龄、性别、病程、合并症等多方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 治疗组患者使用美国公司的Coblator手术系统。患者卧位，1%地卡因棉片鼻腔黏膜表面麻醉，2 min后1%利多卡因消融处局部麻醉，在鼻内镜系统操作下，根据下鼻甲肥厚情况，采用一点或多点刀头进路。抵住下鼻甲前中1/3处，踩消融踏板并轻推刀头，进入黏膜下与鼻甲骨的肥厚组织间，并沿鼻甲骨向下鼻甲后缘插入刀头，刀头前端始终在黏膜下，消融10 s，关闭工作开关，退出刀头与鼻内镜头。对下鼻甲全肥厚特别是后段肥厚为主的患者，采用下鼻甲前中后3个进路，抵住鼻甲，踩消融踏板，并轻推刀头，进入肥厚组织间，消融10 s，退出刀头与鼻内镜头，无需鼻腔填塞。对照组患者麻醉和治疗组相同，使用传统下鼻甲部分切除术，术中注意切除的鼻甲组织大小要适中，切除过大或过小都易引发术后并发症或导致鼻炎过早复发，术后膨胀海绵鼻腔充分填塞压迫止血，48 h后拔除填塞物，两组患者术后随访4个月。
1.3 疗效评定标准
1.3.1 痛疼分级标准，参照痛疼的分级标准，将痛疼分为Ⅱ级[1]。
1.3.2 主观鼻塞感觉评价 视觉模拟评分表(VAS)[2]，0为无鼻塞，10为完全鼻塞，向患者说明评分标准后，由患者根据自己的鼻塞感觉打分。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后疼痛程度比较 见表1。
2.2 两组患者术后鼻塞情况 治疗组术后鼻塞的VAS评分(4.87±0.23)分，对照组鼻塞的VAS评分为(5.01±0.33)分，两组比较差异有统计学意义。此资料使用了两样本均数差别的t检验，求得t值为1.75，P<0.05，差异有统计学意义。
2.3 两组患者术后鼻腔粘连情况 治疗组无1例发生鼻腔粘连，对照组有5例发生鼻腔粘连。
3 讨论
3.1 传统方法治疗肥厚性鼻炎的缺点 以往治疗慢性肥厚性鼻炎，采取传统手术切除的办法，术中出血较多，不能准确把握切除范围，对鼻黏膜损伤较大，易发生萎缩性鼻炎并发症[3]。术后鼻腔填塞止血，患者存在疼痛、流泪、张口呼吸、恐惧等情况，严重者出现拔除填塞物时因恐惧疼痛重者晕厥情况。
3.2 等离子低温消融术的优点 下鼻甲肥厚的理想治疗方法是在保证鼻甲黏膜完整的前提下，缩小鼻甲的体积，以恢复正常的鼻腔通气而不破坏下鼻甲的生理功能。等离子低温消融的特点：①利用其双极射频产生的能量，将射频电极与组织间的电解质转换成等离子，打开组织分子键，使靶组织的细胞分解，发生组织的坏死，坏死组织瘢痕收缩，使下鼻甲变小；②由于其对组织的作用温度为40℃~70℃，且仅作用于组织表层，因而具有微创的特点；③另外，当射频产生的能量较低时，组织的电阻会产生热效应而止血[4]；④术中患者痛苦少，对手术耐受性好；下鼻甲黏膜和功能保留较好，对周围组织损伤小，术中几乎无出血，又可以根据患者情况，控制消融范围，对于下鼻甲全肥厚特别是后段肥厚为主的患者，采用下鼻甲前中后三个进路的方法，效果良好，术后无需鼻腔填塞，减轻了患者的痛苦。
3.3 护理
3.3.1 术前准备 术前检查血尿常规、出凝血时间、心肝肾功能；术前1 d剪断鼻毛，清洁鼻腔，口腔；术前30 min肌肉注射鲁米钠0.1和阿托品0.5 mg。
3.3.2 心理护理 等离子低温消融治疗下鼻甲肥厚是一项新近开展的技术，患者对手术方法缺乏了解，担心面部留下疤痕，所以患者存在焦虑、恐惧的心理。因此，护士应给患者详细讲解手术麻醉方法，术中配合要点，术后注意事项及手术成功病例，让患者对手术过程心中有数，特别要告诉患者等离子低温消融术无须鼻腔填塞止血，故不存在拔除填塞物时的痛疼和恐惧，使之消除紧张心理，积极配合手术。
3.3.3 术后护理 术后取半卧位，减轻头部充血，有力于吐出分泌物。观察术腔有无出血、渗血，分泌物性质，监测生命体征变化，鼻部疼痛给予双氯芬酸钠1颗塞入；第2天用达芬霖喷剂喷鼻2次/d，石蜡油滴鼻3次/d，达到局部抗炎、止血及润滑鼻腔作用。禁止用手挖鼻腔，教会患者单侧擤鼻方法，术后抗炎治疗3 d。
3.3.4 术腔护理 因为等离子低温消融术术后无需鼻腔填塞，需每天清理鼻腔分泌物，观察黏膜肿胀程度及伪膜生长情况，注意观察有无出血情况，术后1次/d鼻腔冲洗清理痂皮，分泌物和换药。
3.3.5 饮食指导 应多食一些清淡、高蛋白的食物，多食新鲜蔬菜水果，少食辛辣刺激性食物，如葱蒜、辣椒等，戒烟酒，忌食桂圆，人参等致肝火上逆的食物，因其可引起鼻出血量增多。
3.3.6 随诊 患者出院后定期跟踪随访4个月，每周1次，观察黏膜肿胀、消退情况，鼻腔粘连鼻塞症状及萎缩性鼻炎发生率，评价鼻塞改善程度。
4 讨论
等离子低温消融术是治疗下鼻甲肥厚的安全、有效和微创的手术方法，具有较好的临床应用价值 ......
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