全胃切除术治疗胃癌27例临床探讨
【摘要】 目的 探讨全胃切除术治疗胃癌的手术适应证、消化道重建方式及术后并发症防治。方法 选择安徽省萧县第三人民医院近年来行全胃切除术的胃癌患者27例,对其临床资料进行回顾性总结分析。结果 本组25例获得随访(92.6%)，其中行根治性全胃切除25例,术后5年生存率为44.0%(11/25);姑息性切除2例,均于1~3年内死亡。本组术后出现吻合口瘘1例, 倾倒综合征1例,肺部感染1例,胸腔积液1例,粘连性肠梗阻1例。经积极治疗均痊愈,无围术期死亡病例。结论 对于全胃切除术严格选择适应证,规范手术操作,合理选择消化道重建方式, 规范淋巴结清扫,是减少术后并发症、提高疗效、改善预后的重要措施。
【关键词】 全胃切除术; 胃癌;并发症
安徽省萧县第三人民医院自2008年8月至2009年11月行全胃切除治疗胃癌27例,取得较好疗效，现将临床资料总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组27例中男17例,女10例,年龄42~71岁,平均57.5岁。临床表现为腹痛、腹胀11例,纳差7例,呕吐5例,咽下困难4例。上腹部肿物2例,上腹部压痛16例,上腹局限性腹膜炎体征1例。术前通过行X线钡餐造影和胃镜检查明确诊断,术后均经病理检查证实,术后病理:腺癌24例,其中其中高中分化腺癌16例,低分化腺癌8例, 黏液细胞癌2例, 未分化癌1例。27例均为进展期胃癌:I期2例，Ⅱ期15例,Ⅲ期9例,Ⅳ期1例。
1.2 方法 本组均采用经腹切口,上切除剑突,下至脐下3 cm。使用悬吊式框架拉钩，显露术野。其中行根治性全胃切除术25例，姑息性切除2例。A级和B级手术淋巴结清扫达D2-D3。BorrmannⅠ,Ⅱ型胃上部癌食管切缘距癌缘3~4 cm，Borrmannlll、IV型胃上部癌食管切缘距癌缘5~6 cm，胃中下部癌十二指肠切缘距幽门环下3 cm。胃切除后消化道重建:食管空肠袢式吻合24例,均加空肠空肠侧侧(Braun)吻合,食管空肠Roux-en-y吻合3例。
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2 结果
本组27例中25例获得随访，随访率达92.6%，全组无手术死亡病例，其中行根治性全胃切除25例,术后5年生存率为44.0%(11/25);姑息性切除2例,均于1~3年内死亡。本组术后出现吻合口瘘1例, 倾倒综合征1例,肺部感染1例,胸腔积液1例,粘连性肠梗阻1例。经积极治疗均痊愈,无围术期死亡病例。
3 讨论
目前手术切除仍是治疗胃癌的主要方法,手术原则是在可能条件下彻底清除癌组织及其转移的淋巴结。本术式适用于全胃癌,广泛的胃体癌,有明显胃周围淋巴结转移的患者,有学者主张胃上部癌(高位胃体癌、胃底贲门癌)也是本术式的适应证,也有学者对早期胃癌从根治目的出发主张全胃切除术式[1]。作者认为下列情况适合行全胃切除:①胃底贲门部癌;②胃体癌;③胃窦癌已侵及胃体者;④皮革样胃;⑤多发性胃癌,尤其是病灶分别在胃的远、近端者;⑥胃部分切除后的残胃癌。作者认为对于肿瘤较大或有梗阻、出血的晚期胃癌患者,虽手术不能根治,应采取积极的态度,只要患者能耐受手术,切除后可以缓解患者症状和止血,手术能改善生存质量,即使是姑息手术亦可考虑全胃切除。切除了病灶再配合其他疗法,可以不同程度延长生存时间。淋巴结清扫是根治手术的重要部分,严格的淋巴结清扫可以提高胃癌患者术后生存率。这要求术野开阔,皮肤切口足够大,暴露充分。进展期胃癌患者多伴有第1,2站淋巴结转移,部分有第3站淋巴结转移,应在D2基础上施行选择性D3手术[2]。
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消化道重建应当符合的要求是:具备正常消化道之生理功能,维持患者的营养状况及保证生活质量。其基本概念主要有两点:①食物通过十二指肠经路,通常认为保留食物经过十二指肠的过程,可以使食糜与胆汁、胰液混合,从而有利于食物的消化吸收和对残余小肠的刺激作用。此外由于脂肪和蛋白质的消化吸收较好,钙和铁的吸收也随之改善；②贮袋构建术:通过空肠代胃术来使患者的进食量更加符合原有食量。提高患者的生活质量,摄入更多的热量,以利于预防吸收不良和体质量减轻。本组行食管空肠袢式吻合23例,均加空肠空肠侧侧(Braun)吻合,食管空肠Roux-en-y吻合2例，临床效果理想。
全胃切除并发症及防治措施：本组术后出现吻合口瘘1例, 倾倒综合征1例,肺部感染1例,胸腔积液1例,粘连性肠梗阻1例。防治措施：①对于吻合口瘘可进行暂时性胃肠外营养,术中置FKJ管,可推注或滴营养物质。注意吻合口的血运与张力,吻合口缝合要可靠等；注意吻合口张力和血运是减少腹腔污染,术后营养支持,避免营养不良而影响吻合口的愈合；严格无菌操作原则,保护好切口,减少切口污染的机会,严密止血,注意缝合方法;术后加强营养,纠正贫血、低蛋白血症,促进切口愈合,避免一切影响切口愈合的因素；避免吻合口过小,缝闭系膜、重建消化道,注意肠管的方向[3]；②对于反流性食管炎患者，应避免使用甲硝唑、水杨酸制剂等,避免吃得过饱,并辅以加强胃肠排空蠕动类药物等治疗。
, 百拇医药
对于全胃切除病例,严格选择适应证,规范手术操作,合理选择消化道重建方式,是减少术后并发症的关键,加强患者围术期的监测与处理,尽可能降低死亡率。
参考文献
[1] 徐惠锦.进展期胃上部癌淋巴结清扫及胃切除范围.中国实用外科杂志, 2001, 21(7):394.
[2] 韩少良,张启瑜.胃十二指肠疾病外科治疗.人民军医出出版社,2005:17.
[3] Nakane Y,Okumura S,Akehira K,et al.Jejunal pouch reconstructionafter total gastectomy for cancer:A randomized controlled trial.Ann Surg,1995,222(1):27-35., 百拇医药(王 强)
【关键词】 全胃切除术; 胃癌;并发症
安徽省萧县第三人民医院自2008年8月至2009年11月行全胃切除治疗胃癌27例,取得较好疗效，现将临床资料总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组27例中男17例,女10例,年龄42~71岁,平均57.5岁。临床表现为腹痛、腹胀11例,纳差7例,呕吐5例,咽下困难4例。上腹部肿物2例,上腹部压痛16例,上腹局限性腹膜炎体征1例。术前通过行X线钡餐造影和胃镜检查明确诊断,术后均经病理检查证实,术后病理:腺癌24例,其中其中高中分化腺癌16例,低分化腺癌8例, 黏液细胞癌2例, 未分化癌1例。27例均为进展期胃癌:I期2例，Ⅱ期15例,Ⅲ期9例,Ⅳ期1例。
1.2 方法 本组均采用经腹切口,上切除剑突,下至脐下3 cm。使用悬吊式框架拉钩，显露术野。其中行根治性全胃切除术25例，姑息性切除2例。A级和B级手术淋巴结清扫达D2-D3。BorrmannⅠ,Ⅱ型胃上部癌食管切缘距癌缘3~4 cm，Borrmannlll、IV型胃上部癌食管切缘距癌缘5~6 cm，胃中下部癌十二指肠切缘距幽门环下3 cm。胃切除后消化道重建:食管空肠袢式吻合24例,均加空肠空肠侧侧(Braun)吻合,食管空肠Roux-en-y吻合3例。
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2 结果
本组27例中25例获得随访，随访率达92.6%，全组无手术死亡病例，其中行根治性全胃切除25例,术后5年生存率为44.0%(11/25);姑息性切除2例,均于1~3年内死亡。本组术后出现吻合口瘘1例, 倾倒综合征1例,肺部感染1例,胸腔积液1例,粘连性肠梗阻1例。经积极治疗均痊愈,无围术期死亡病例。
3 讨论
目前手术切除仍是治疗胃癌的主要方法,手术原则是在可能条件下彻底清除癌组织及其转移的淋巴结。本术式适用于全胃癌,广泛的胃体癌,有明显胃周围淋巴结转移的患者,有学者主张胃上部癌(高位胃体癌、胃底贲门癌)也是本术式的适应证,也有学者对早期胃癌从根治目的出发主张全胃切除术式[1]。作者认为下列情况适合行全胃切除:①胃底贲门部癌;②胃体癌;③胃窦癌已侵及胃体者;④皮革样胃;⑤多发性胃癌,尤其是病灶分别在胃的远、近端者;⑥胃部分切除后的残胃癌。作者认为对于肿瘤较大或有梗阻、出血的晚期胃癌患者,虽手术不能根治,应采取积极的态度,只要患者能耐受手术,切除后可以缓解患者症状和止血,手术能改善生存质量,即使是姑息手术亦可考虑全胃切除。切除了病灶再配合其他疗法,可以不同程度延长生存时间。淋巴结清扫是根治手术的重要部分,严格的淋巴结清扫可以提高胃癌患者术后生存率。这要求术野开阔,皮肤切口足够大,暴露充分。进展期胃癌患者多伴有第1,2站淋巴结转移,部分有第3站淋巴结转移,应在D2基础上施行选择性D3手术[2]。
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消化道重建应当符合的要求是:具备正常消化道之生理功能,维持患者的营养状况及保证生活质量。其基本概念主要有两点:①食物通过十二指肠经路,通常认为保留食物经过十二指肠的过程,可以使食糜与胆汁、胰液混合,从而有利于食物的消化吸收和对残余小肠的刺激作用。此外由于脂肪和蛋白质的消化吸收较好,钙和铁的吸收也随之改善；②贮袋构建术:通过空肠代胃术来使患者的进食量更加符合原有食量。提高患者的生活质量,摄入更多的热量,以利于预防吸收不良和体质量减轻。本组行食管空肠袢式吻合23例,均加空肠空肠侧侧(Braun)吻合,食管空肠Roux-en-y吻合2例，临床效果理想。
全胃切除并发症及防治措施：本组术后出现吻合口瘘1例, 倾倒综合征1例,肺部感染1例,胸腔积液1例,粘连性肠梗阻1例。防治措施：①对于吻合口瘘可进行暂时性胃肠外营养,术中置FKJ管,可推注或滴营养物质。注意吻合口的血运与张力,吻合口缝合要可靠等；注意吻合口张力和血运是减少腹腔污染,术后营养支持,避免营养不良而影响吻合口的愈合；严格无菌操作原则,保护好切口,减少切口污染的机会,严密止血,注意缝合方法;术后加强营养,纠正贫血、低蛋白血症,促进切口愈合,避免一切影响切口愈合的因素；避免吻合口过小,缝闭系膜、重建消化道,注意肠管的方向[3]；②对于反流性食管炎患者，应避免使用甲硝唑、水杨酸制剂等,避免吃得过饱,并辅以加强胃肠排空蠕动类药物等治疗。
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对于全胃切除病例,严格选择适应证,规范手术操作,合理选择消化道重建方式,是减少术后并发症的关键,加强患者围术期的监测与处理,尽可能降低死亡率。
参考文献
[1] 徐惠锦.进展期胃上部癌淋巴结清扫及胃切除范围.中国实用外科杂志, 2001, 21(7):394.
[2] 韩少良,张启瑜.胃十二指肠疾病外科治疗.人民军医出出版社,2005:17.
[3] Nakane Y,Okumura S,Akehira K,et al.Jejunal pouch reconstructionafter total gastectomy for cancer:A randomized controlled trial.Ann Surg,1995,222(1):27-35., 百拇医药(王 强)