支气管肺灌洗术治疗尘肺的并发症及防治体会
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【摘要】 目的 总结应用支纤镜行支气管肺泡灌洗治疗尘肺病患者的疗效及并发症的防治。方法 对46例尘肺患者WLL术前和术后的症状评分和动脉血气行统计学t检验，并观察手术并发症。结果 本组46例尘肺病患者中，行双肺同期大容量灌洗36例，单侧分期灌洗10例。全部患者术后3~5 d胸闷、胸痛、气喘症状消失或明显好转，肺通气功能及临床症状评分明显改善(P<0.05)。术后未出现肺部感染、肺水肿、液气胸、气道痉挛及出血等并发症，均痊愈出院。结论 WLL治疗各期尘肺安全有效，能明显改善症状，改善通气和换气功能，明显提高动脉血氧分压，减少慢性阻塞性肺疾病、肺心病等合并症。
【关键词】 大容量全肺灌洗；支气管；尘肺；并发症
尘肺病是以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，由职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起，其临床表现主要有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气短等，易合并呼吸道感染、慢性支气管炎、肺心病等，最终因呼吸衰竭、心力衰竭而危及生命[1]。我院2008年10月至2010年4月采用大容量全肺灌洗(Whole Lung Lavage，WLL)术治疗尘肺病患者46例，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例选择对象均为男性，年龄37~66岁，平均(44.4±6.92)岁。其中煤工尘肺34例，矽肺10例，电焊工尘肺2例。诊断分期：0期5例，I期28例，I+期2例，Ⅱ期6例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例。合并慢性支气管炎7例，肺气肿8例，陈旧性肺结核2例，肺感染1例，高血压病20例，糖尿病2例，心肌缺血1例。灌洗前患者均有不同程度胸闷，活动后气促。其中咳嗽、咳少量白痰20例，胸痛9例。
1.2 方法
全部患者均在静脉复合麻醉下行WLL术。术前8 h禁食、禁水，术前30 min给予安定10 mg、东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。患者仰卧于手术台上，建立静脉通路，连接多功能监护仪，监护患者血压、体温、心电、脉氧及呼吸。采取双腔支气管导管(Robertshaw管)插管，确认双肺隔离满意和细支气管镜检查球囊定位良好后开始灌洗，一般先灌洗病变较重侧肺，灌洗液为37℃生理盐水约1000 ml，如患者平静、心电图及血氧饱和度无明显变化即开始反复灌洗，每次灌入500~1000 ml生理盐水，然后吸出等量肺灌洗液(负压4~5Kpa)，于第3、6、9次引流末行加压通气，负压吸引与正压通气交替进行，每次最大压力不超过4Kpa。灌洗过程反复进行，以灌洗回收液清亮为止，一般一侧肺灌洗次数不超过12次[2]。一侧肺灌洗后，待灌洗侧肺残留液基本吸收，呼吸音基本恢复，肺顺应性接近灌洗前水平，气道压降至30 cmH20以下，生命指征平稳，血气分析无明显酸碱紊乱，则可按同前方法行第二肺灌洗。双肺同期灌洗结束后，等患者顺应性恢复，气道压右侧接近灌洗前水平，左侧与灌洗前比较差值<3 cmH2O，氧饱和度在99%以上，生命指征平稳，双肺呼吸音基本正常，无干湿啰音，呼气末CO2均在45 mm Hg以下，方可停止麻醉，拨管送至ICU监测生命体征。
1.3 观察及评价指标 术中全程监测无创血压、心电图、脉搏、血氧饱和度、呼气末CO2分压及气道阻力，并记录灌洗液出入量，专人监听通气肺呼吸音。同时观察发热、咳血、低钾血症、急性呼吸衰竭、气胸、肺水肿等手术并发症。灌洗3 d后进行肺功能改善和临床症状(咳嗽、咳痰、胸闷、活动受限)综合评分：①咳嗽：“一”无咳嗽；“+”轻度咳嗽，间断咳嗽，不影响正常生活活动；“++”中度咳嗽，介于轻度和重度咳嗽之间；“+++”重度咳嗽，昼夜频咳或剧烈咳嗽，影响活动和睡眠；②咳痰：“一”无痰；“+”少量痰，昼夜痰量10~50 ml；“++”中等痰量，昼夜痰量51~100 ml；“+++”大量痰，昼夜痰量100 ml以上；③胸闷、活动受限：“一”活动不受限；“+”轻度受限，日常工作生活时有症状；“++”中度受限，稍有活动就有症状；“+++”重度受限，休息时也有症状。每个“+”记1分，与术前比较。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.2软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
本组46例尘肺病患者，其中行双肺同期大容量灌洗36例，行单侧分期灌洗10例。全部患者术后3~5 d胸闷、胸痛、气喘症状消失或明显好转，肺通气功能及临床症状评分明显改善(P<0.05)(见表1)。术后未出现肺部感染、肺水肿、液气胸、气道痉挛及出血等并发症，均痊愈出院。
3 讨论
尘肺病是因长期吸入粉尘所致的以肺组织广泛纤维化为主的一种疾患，纤维化组织的收缩和牵拉使细支气管扭曲、变形、狭窄，气流受阻，最后致气道阻力增加，肺弹性降低，顺应性下降；加之患者反复发生的肺部炎症及肺纤维化损害进行性加重使肺脏的有效气体交换面积减少，通气血流比值失调，致使病情不断加重，肺功能逐步受损。尘肺病可侵犯小气道，使外周气道阻力增高，引起阻塞性通气障碍，也常合并感染、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘，使阻塞性通气障碍进一步加重[3]；当上述病变同时存在时，则出现混合性通气障碍。尘肺肺功能损害以阻塞型为主，混合型次之，限制型最少，且损害程度随尘肺期别的增加而加大。其肺功能改变特点为反映大气道功能的指标VC、FVC、FEV1.0%均有下降，以FEV1.0%下降最明显，反映小气道功能的指标也有一定程度降低。
WLL是针对尘肺病始终存在于肺部粉尘和炎性细胞而采取的治疗措施，不但能清除残留在肺泡的粉尘、巨噬细胞以及致炎症和致纤维化因子等，还可改善临床症状和肺功能。通过对本组46例WLL前后肺功能检查结果分析，灌洗后尘肺患者肺通气功能明显改变，咳嗽、咳痰、胸闷、气喘或活动受限等症状有显著改善，日常生活能力及生活质量有明显提高。
WLL常见的并发症包括：①灌洗后肺不张或膨胀不全：术后可使用呼气末正压(PEEP)机械通气或面罩给氧预防；②张力性气胸：紧急情况下胸腔排气或闭式引流治疗；③肺水肿：可适当静脉给予利尿剂治疗；④血清离子轻度降低：术后早期即可恢复，不必特殊处理；⑤术后发热或感染：可适当给予抗生素防治。术后不宜过早拔管，常规应用抗生素5~7 d，以预防和治疗肺部感染 ......
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