96例心脏手术后妊娠结局与分娩方式的探讨
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【摘要】 目的 探讨心脏手术后妊娠结局及分娩方式对母婴的影响。方法 对我院2000年6月至2010年6月10 年间心脏手术后妊娠分娩96例患者进行回顾性分析，其中房间隔缺损修补术后25例；室间隔修补术后35例；法洛氏四联症矫治术后9例；二尖瓣扩张术5例；动脉导管结扎术后5例；主动脉窦瘤破裂修补术后2例；二尖瓣置换手术15例；手术后心功能1-2级92例；3级4例。结论 心脏手术后妊娠妇女心功能明显改善，使母婴分娩结局良好，降低了心脏病孕妇围产期病率及死亡率。
【关键词】 心脏手术后妊娠；心功能改善；手术置换瓣膜选择
妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位；妊娠期、分娩期及产褥期均可使患者心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。随着心脏外科手术的广泛开展，麻醉技术的进步，育龄妇女心脏手术后妊娠逐渐增多，手术后心功能的明显改善为妊娠与分娩创造了良好的条件。我院2000年6月至2010年6月 10年间有268例妊娠合并心脏病。其中有96例施行了心脏外科手术，对其手术后妊娠分娩的病例进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与分析
1.1 心脏手术类型及心功能情况 96例心脏手术后妊娠患者年龄在22~33岁之间。
手术类型：房间隔缺损(ASD)修补术后25例。室间隔缺损(VSD)修补术后35例，法洛氏四联症(F4)矫治术后9例，二尖瓣扩张术(PTMC)5例，动脉导管结扎术(PDA)5例，主动脉窦破裂修补术后2例，二尖瓣置换术(MVR)15例。
1.2 术前心动能 3级48例，4级7例，余为1~2级；手术后妊娠分娩心功能1~2级92例，3级4例。
1.3 96例术后妊娠分娩情况母婴结局及分娩方式 见表1。
1.4 并发症96例妊娠均在36~41孕周之间，其中1例F4术后妊娠36周双胎分娩新生 儿体重分别为2000 g~2300 g之间，新生儿苍白窒息3例，青紫窒息5例，无一例死亡，产后出血5例。本组病历6例患者出现早期心力衰竭的症状(2例F4、其中1例双胎；1例室缺并妊高症；3例为风心病换瓣术后；)。有5例剖宫产术后胸闷、心悸、呼吸困难、静脉用呋塞米。西地兰等治疗后症状缓解。
1.5 MVR后抗凝剂的使用，妊娠期MVR患者均按常规法华林3~5 mg/d抗凝。分娩前3 d停用法华林，分娩后24~48 h恢复使用。部分病例用小剂量低分子肝素抗凝。
2 讨论
2.1 心脏手术与妊娠，根据全国孕产妇死亡专题协作组21省市有关资料调查[1]除产后出血外，妊娠合并心脏病仍是孕产妇主要的死亡原因之一[2]。死因以心力衰竭、肺水肿、心律失常及栓塞多见。妊娠期心力衰竭发生与心功能分级，心脏病的类型有关。心脏外科手术使器质性心脏病患者心功能明显改善，术后心功能显著改善是妊娠成功，母婴结果良好的重要条件。
2.2 心脏手术后妊娠时机的选择，由于心脏手术后妊娠的时机直接影响着孕妇的妊娠结局；掌握时机至关重要、大多数先心病患者可做根治性手术，手术能够纠正器质性病变及心脏功能。应以术后2~3年妊娠为宜[3],本组病例2例一年后妊娠其余均在手术后3~8年妊娠。
2.3 风心病手术大多是非根治性手术，心脏仍有残余病变，仅能部分或暂时缓解心功能。一般置换机械瓣者术后2年以上再妊娠为宜[4]；对F4矫治术早期疗效明显、一旦心功能恢复可考虑妊娠。机械瓣膜置换术妊娠期应抗凝冶疗[5]。
2.4 妊娠期的监护 心脏手术后仍是非正常心脏，应加强孕期的管理与监护，预防并发症，提高妊娠期的安全性。手术后心功能改善。防治并发症是心脏术后妊娠的重要保证。对胎儿宫内状态监测，可发现胎儿异常。据报道，父母一方先心病 其子代发生率在24%[5]。本组未对新生儿做进一步随访。
2.5 分娩方式 一般认为，心功能1~2级无产科指征，对心脏根治性手术后少数可考虑阴道分娩，心脏手术后阴道分娩应缩短第二产程，对心功能2级或有产科指征者，则应以剖宫产为宜。由于分娩的阵痛，产程的延长，心脏病并妊娠机会的不易，采取麻醉镇痛完全，迅速的剖宫产分娩，对心功能的影响明显减小，使母婴迅速获得良好的结局。
2.6 心脏瓣膜置换术瓣膜的选择，对准备妊娠生育的心脏瓣膜病患者，应选择生物瓣膜进行置换，无需长期使用抗凝剂。但也没有妊娠期因服用抗凝剂引进母儿并发症，在妊娠妇女身上生物瓣耐久性差，很多证据表明妊娠可加速置入生物瓣膜结构的衰败，置入的生物瓣在妊娠后47%结构衰败，其中90%发现瓣膜进行性钙化。再次换瓣膜手术率为59%[5]。机械瓣膜较生物瓣有持久耐用的优奌，对机械瓣膜置换的妇女，心功能可得到同样理想的改善，但必需长期使用抗凝剂，对小剂量法华宁对胎儿的影响尚无大样本数据证实。准备生育而又需要置换瓣膜的妇女，为避免生育后二次心脏手术的风险，认为以置换机械瓣膜为宜。
参 考 文 献 ......
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