癫痫的伽玛刀治疗
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【摘要】 伽玛刀治疗癫痫在国内外进行了较多尝试。伽玛刀治疗颞叶癫痫具有明确的疗效，并发症少见，但仍存在不少争议，但限于靶区体积或剂量不能过大，疗效有所下降，且部分病例有复发的可能；伽玛刀治疗失败的患者可补充手术治疗。
【关键词】颞叶内侧癫痫；伽玛刀；放射
癫痫是一种慢性脑部疾患，癫痫发作是由大脑皮质神经细胞过度和/或超同步化活动引起的一系列短暂脑功能失常，通常表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍，或兼而有之，这种异常活动反复发生，通常又是自限性的。部分患者需要得到外科治疗。近年来，随着癫痫外科、致痫灶定位技术以及计算机影像技术的发展，立体定向放射外科(SRS)治疗顽固性癫痫再次达到快速发展的高峰，并以无创、安全、有效的特点，被越来越多的患者所接受。西班牙人Barcia等[1]率先应用立体定向技术并使用 钴作为放射源进行治疗，取得了较好的疗效。现将近年来伽玛刀治疗癫痫的进展情况综述如下。
1 放射外科治疗癫痫的机制
放射外科治疗癫痫的确切机制目前还不十分清楚。通过实验和对临床病例治疗产生的影像学上的改变及其效应研究，一般认为有以下几种假说：① 致癫神经元传导阻滞是其根本机制;②致痫神经元对放射高度敏感学说;③ 放射外科可引起癫痫起动神经元减少，兴奋性降低;④ 放射外科可以产生致痫灶的放射性坏死，类似于病灶切除而达到抗癫痫作用。
2 伽玛刀治疗癫痫的适应证和禁忌证
目前,一刀治疗癫痫的适应证为：①伴有病灶的顽固性癫痫(如AVM、低级别的胶质瘤、脑灰质移位等)；②慢性顽固性癫痫、致痫灶定位明确，并经脑电图、CT、MRI、PET、SPECT、MEG等，以及颅内植入电极记录证实者；③某些痫灶广泛的顽固性癫痫，可试用放射外科破坏癫痫发放传导通路，减少癫痫发作的频率[2]。难治性癫痫(intractable epilepsy)的诊断条件是：①癫痫病程在4年以上；②每月癫痫发作4次以上；③经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗，即使在血液药物浓度监测下，也不能控制癫痫发作；④因癫痫发作频繁，严重致残，影响工作、学习和生活者。伽玛刀治疗癫痫的相对禁忌证为：进行性内科或神经科疾病、严重的行为障碍、严重内科疾病、智商低于70、病灶对侧半球记忆功能障碍、术前检查因行为和智力障碍不合作的患者、与发作期无关的活动性精神病。绝对禁忌证是原发性全身型癫痫、不影响生活的轻微癫痫发作。
3 治疗剂量和治疗效果
Schrottner用伽玛刀治疗了19例存在于颞叶内侧结构的肿瘤，活检或切除病理组织证明79% 是低级别星形细胞瘤、16% 是神经节细胞瘤、5% 是海绵状血管瘤。除控制肿瘤之外，伽玛刀治疗的主要目的是通过照射肿瘤体积外的假定癫痫病灶来缓解癫痫。围绕肿瘤的50% 等剂量体积平均6.2 ml(1.1~18 ml)，边缘等剂量范围为12~30 Gy(平均17.3 Gy)。伽玛刀治疗后无明显并发症。Regis等[3]将边缘放射剂量设为(24±1)Gy，靶区包括海马旁回前部和杏仁核的基底、外侧部及海马前部(头和体)。术后6个月随访时，癫痫发作频率明显减少：在治疗前，平均癫痫发作频率6.16次/月，治疗后减少到0.33次/2年。在第2年，65 %的患者(13/20)癫痫缓解。5例患者有一过性负反应，包括沮丧、头痛、恶心、呕吐和平衡功能障碍。治疗后2年时，没有神经心理学退化，生活质量明显提高。McDonald等报道了3例MRI表现为海马硬化的左侧颞叶内侧癫痫患者，经伽玛刀治疗后的神经心理学改变。结果发现这些患者在伽玛刀治疗后口头记忆力下降，而没有智商、视觉记忆力、语言记忆力下降。作者认为：20 Gy 的伽玛刀剂量并不能导致伴有海马硬化的颞叶内侧癫痫缓解。Kawai等用18 Gy的50边缘剂量覆盖杏仁核、海马头和体、海马旁回，2例患者癫痫均未控制，而前颞叶切除术后癫痫缓解。国内李冰等[4]主张使用大剂量照射杏仁核，中心剂量100~140 Gy，胼胝体75~100 Gy，无严重并发症发生。
4 伽玛刀治疗癫痫首先是要确定靶区
迄今为止尚无任何方法可以直接检出并进行致痫灶定位，致痫灶的金标准只能源于术后资料的评估。而且临床资料表明，由于癫痫的病因和发病机制极其复杂，影像学(如CT、MR)所示的“癫痫病理灶”与脑电生理检查所能发现直接引起癫痫发病的“致痫灶”部位上常不一致。在各种检查中，MEG是近年出现的无创性癫痫灶定位设备，具有毫米级的空间分辨率和毫秒级的时间分辨率，可以检测到皮质直径<3 mm的癫痫灶活动。通过计算机将MEG获得的神经生理学资料和MRI提供的解剖学结构相融合，形成磁源性影像(MSI)，在不开颅的条件下可同时准确定位致痫灶和脑功能区，使应用伽玛刀“切除”致痫灶并保留有效的功能区成为可能。
5 结论
目前一般认为，伽玛刀治疗癫痫具有并发症少、风险小、对颅内任何部位均可以治疗的优点，并且疗效肯定。术前的致痫灶定位和照射剂量的选择对于治疗效果至关重要。MSI指导伽玛刀手术将是治疗难治性癫痫未来发展的一个方向。然而，对于适应证的选择、靶点的确认、放射剂量的掌握，还有许多问题需要进一步研究。
参 考 文 献
[1] Barcia JA，Barcia-Salorio JL，Lopez Gomez L，et al.Stereotactic ra-diosurgery may be effective in the treatment of idiopathic epilepsy：report on the methods and results in a series of eleven cases ......
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