骨折钢板钢丝内固定失败的原因探讨
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【摘要】 目的 了解四肢骨折钢板钢丝内固定失败的原因，提高四肢骨折内固定质量。方法 回顾性分析我院2005~2006年收治的四肢骨折钢板钢丝内固定失败的35例患者的临床资料。结果 导致钢板断裂的原因是钢板长度不够，放置位置不标准、术中未行一期植骨、早期过早负重等。结论 术中合理使用内固定物，早期合理功能锻炼，是防止内固定断裂的根本措施。
【关键词】 四肢粉碎性骨折;钢板断裂;钢板内固定;失败原因探讨
四肢粉碎性骨折，有很多治疗方法，如交锁髓内钉、记忆合金等多种内固定材料，但钢板内固定的应用最为广泛，碎骨折块复位困难者再辅助以多道钢丝固定，特别是在基层医院，花费相对少，技术水平要求不高，因此内固定造成骨不连，延迟愈合出现内固定失败也十分常见。2005~2006年我科共收治院内、外固定失败病例35 例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共35例，均为四肢粉碎性骨折，均用钢板、钢丝内固定。其中年龄18~65岁，平均34.5岁。股骨14例，肱骨13例，尺桡骨2例，胫骨6例。
1.2 临床表现 钢板失效特征钢丝全部松动，钢板断裂或弯曲发生在钢板中间部位或靠近折断的螺钉孔部位，钢板松动发生在钢板两端。钢板失效时，骨折断端呈肥大型28例，有大量无效骨痂生长。骨折断端呈萎缩型7例。
2 结果
失效类型:a)钢板、钢丝、螺钉松动23例，普通钢板10例，加压钢板8例，解剖型钢板5例；b)钢板长度不够12 例，2 例钢板长度未完全跨越骨折线。
3 讨论
骨折内固定的目的在于获得解剖复位及骨稳定，在骨折顺利愈合的前提下，进行早期功能锻炼。稳定是治疗骨折的关键，只有符合生物力学的稳定性，术后才能不用石膏固定，进行伤肢主动、无痛的肌肉与关节功能锻炼[1]。在基层医院医疗条件有限的情况下，骨科医生常用钢板、钢丝来治疗四肢粉碎性骨折。本文探讨失败原因及防治措施，总结教训，引以为戒，提高治疗水平。
3.1 钢板长度不够，放置位置不标准 在治疗粉碎性骨折选用的钢板比横型骨折要适当加长，骨折固定钢板的长度应大于骨折端骨干直径的4~5倍，骨折线两端分别以2~4枚螺钉固定，且应离开粉碎的骨折线，螺钉必须刚好穿过对侧皮质1~2个螺纹[2]。这一观点大多数骨科医生在理论上虽然掌握，但是具体手术中尚未完全体现。钢板放置虽然没有违背张力侧固定原则，但手术操作粗糙，不够标准，钢板放置两侧要对称，不要偏向一端，钉孔不能正对骨折线，避免应力集中于骨折端钉孔处，胫骨放置偏前、偏后，股骨放置特别是选用前外侧切口，钢板放置位置易偏前。
3.2 术中未行一期植骨 植骨不仅能增加骨折断端的稳定性，还能诱导骨生长。钢板内固定术后骨折端有间隙，对侧有缺损，不管间隙的大小及骨缺损的多少，都是一个极不稳定的因素，造成钢板偏心固定，应力遮挡效应增加。一旦进行功能锻炼，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并使钢板成为支点，钢板折断，螺钉、钢丝松动或断裂。因此，对于粉碎性骨折，我们主张在尽力恢复骨折结构完整的同时，一期行髓内外植骨，特别是骨不连的好发部位：股骨、肱骨、胫骨中下段。这样，骨痂生长快，达到骨和内固定物的相互保护，术后稳定性增加，功能锻炼的内固定钢板失效减少，骨折愈合快，减少工作量，更重要的是避免医疗纠纷的发生。术中疑有断端间隙存在，作者建议应调整钢板或预弯钢板，使钢板完全紧贴骨皮质，不应消极等待，内固定前骨折复位好坏非常重要，它直接关系到手术固定的效果[3]，故钢板内固定前最好使骨折复位满意。
3.3 对钢丝固定的稳定认识不足 使用钢丝环扎固定长骨虽能达到解剖复位，但稳定性差，稳定性是暂时的。术者为了使骨折解剖复位，将碎骨块全部游离，用钢丝单独固定碎骨块，或者在放置钢板后为了加强稳定性，再外加一道或多道钢丝固定。虽然术后X线片显示基本解剖复位，但进行功能锻炼后会出现钢丝松动，失去固定效果，且骨膜广泛剥离后会影响骨折局部血运及骨痂生长，导致骨折延迟愈合。因此，可靠的固定应包括内外固定，坚强的内固定也只能在骨折早、中期维持，如果骨折发生延迟愈合或不愈合，固定材料可在多种因素的作用下发生固定强度的改变，导致失效。预防内固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合，骨折治疗的最终目的不是固定，如何促进和诱导骨折愈合、负重、恢复肢体的生理功能才是治疗的最终目的。所以在手术中对碎骨块的处理能用螺钉固定的用螺钉固定，不能用螺钉固定的可考虑用克氏针固定，最好不用钢丝。
3.4 术后处理不当 术后过早负重，不规范的功能锻炼或患者不配合治疗，钢板、钢丝固定四肢粉碎性骨折术后就有潜在的不稳定性，在功能锻炼时又增加了骨折端的应力，导致内固定失效，开始功能锻炼时间及锻炼方式决定患者术后关节活动的情况、术中内固定的稳定程度及骨折愈合状况，所以何时做肌肉收缩，床上活动患肢，不负重下床及何时弃外固定锻炼，医护人员均有责任和义务。
参 考 文 献
[1] 蒋协运，翟桂华，危杰 ......
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