无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理体会(2)
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2011年2月15日
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对照组307.33±0.097.34±0.0650.8±4.689.5±12.2*73.1±14.665.1±15.077.1±8.388.4±2.5
注：组内比较，P<0.053 护理体会
3.1 心理护理 通常患者和家属对病情及BiPAP呼吸机缺乏认识，容易产生焦虑、恐惧等心理而不配合甚至拒绝治疗。上机前医护人员应做好解释工作，说明NIPPV的原理、安全性和必要性，可能出现的不良反应与有效的应对措施。告之患者和家属及时使用呼吸机可缩短病程，减少医疗费用，以消除患者的恐惧感，取得合作，提高患者治疗的依从性。因为患者的配合直接关系到无创通气的治疗效果，上机前的心理护理是以后治疗成功的关键，而且应贯穿整个治疗过程。
3.2 上机前准备 保持层流病室内空气正常流通，室温保持在25℃左右为宜，避免各种刺激性气体。上机前试机并检查电源、呼吸机性能及各管道是否密封完好，出气口是否通畅，湿化器水位是否合适。根据患者脸型选择合适的面罩，使面罩能够与患者面部贴符，面部消瘦的患者用毛巾或治疗巾填塞面罩与面部之间的空隙，面罩要处于面部中央，注意不能挤压患者眼部，不超出患者下颌。监测患者生命体征及血氧饱和度，抽取动脉血做血气分析，清除患者口鼻腔及咽部分泌物，协助患者排空大小便，鼓励患者进行有效的咳嗽、排痰，并协助其翻身拍背，促使痰液排出，痰黏难咳者鼓励其多饮水，或予雾化吸入以稀释痰液，必要时予吸痰，以减少取戴面罩的次数，保持通气的持续性。
3.3 通气期间护理
3.3.1 上机护理 上机时先调节好通气模式、吸气和呼气压力、氧浓度、通气频率等各项参数，用手提着面罩对患者吹气，压力由小到大，待患者适应后再调节固定带。固定时应避免压住患者的眼睛和耳廓，调整固定带松紧度，以患者舒适又不漏气为宜，可用手在面罩周围试探检查有无漏气，随时观察鼻面罩移位情况，及时调整。受压或易摩擦部位(尤其是鼻梁部位)用柔软的棉垫或纱布保护皮肤，以免压伤或擦伤皮肤。呼吸机开始应用后，医护人员应在床旁观察，指导患者有规律的放松呼吸，使患者呼吸与呼吸机同步，主动询问患者有何要求及不适，直到人机协调。患者使用无创通气时由于面罩的原因与人沟通相对困难，备一移动的呼叫铃放在患者随时接触到的地方，方便患者并增加患者的安全感。
3.3.2 气道护理 协助患者采取舒适体位，可采取平卧、半卧位或坐位，头稍后倾，使头、颈、肩在同一平面上，以打开气道。使用呼吸机的患者，除呼吸机湿化罐要加温湿化外，还要使用雾化吸人(可用0.9氯化钠注注射液6~8 ml或加氨溴索15 mg，2次/d)，以湿化气道，稀释痰液，促进排痰，鼓励患者咳嗽排痰，如患者痰液较多、咳嗽反射差，可定期予中心负压吸痰，以保持气道通畅。
3.3.3 病情观察 密切观察患者T、P、R、BP、SpO2，监测PaCO2、PaO2、pH值的变化，观察患者神志、口唇及甲床发绀情况、尿量的变化和胸廓起伏程度，以了解缺氧症状有无改善，自主呼吸与机械通气是否协调。检察呼吸机运转是否正常，鼻面罩及管道是否漏气，管道有无扭曲、进水、脱落，根据病情及时调整呼吸机参数。意识是判断患者是否缺氧和二氧化碳潴留的重要指征。若口唇及甲床发绀转为红润，尿量进行性增加则表明缺氧和二氧化碳潴留有所改善，通气治疗有效。还应观察患者的眼神、表情、手势，用小黑板或纸笔让患者把自己的要求写出来，如大小便、胸闷、咯痰等，以便正确判断患者需求，及时处理。
3.4 加强营养 据统计COPD患者营养不良的发生率为27%~71%，我国COPD患者约为60%[4]，机体能量需要与饮食摄取不平衡是COPD患者发生营养不良的主要原因。当营养不良时蛋白质合成下降，机体免疫反应减弱，呼吸肌结构和功能受损，导致肺通气功能严重障碍。在机械通气和合并严重感染、呼吸衰竭等高代谢状态下，这种恶性循环更加明显，所以应鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，控制碳水化合物摄入，避免产生较多的CO2，加重CO2潴留[5]，必要时静脉输入白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等，以保证治疗期间营养需求。
3.5 不良反应的预防与处理
3.5.1 腹胀 常因患者没掌握正确的呼吸方法，人机不协调，把大量气体吸到胃肠内造成。应指导患者送气时用鼻吸气，尽量人机同步，不要张口呼吸，减少吞咽动作。腹胀者可协助其按摩腹部，必要时予胃肠减压或胃动力药。本组有5例患者出现腹胀，服吗丁啉后缓解。
3.5.2 口燥咽干 常因吸入气体未得到充分湿化，高速气流冲击，加上患者呼吸急促，使呼吸道水分流失过多，引起口燥咽干，甚至咽痛。故应加强湿化，及时添加温化湿化器中的水，防止水分蒸干，并根据病情鼓励患者适当饮水。本组有3例患者出现咽干，经湿化和饮水后症状缓解。
3.5.3 皮肤损伤 多因佩戴面罩固定不当或长期持续使用，受压部位血液循环受阻，引起局部红肿，起水泡甚至破损。固定鼻(面)罩时应松紧适宜，各头带拉力均匀，受压部位用柔软的棉纸或纱布保护皮肤，持续使用者应经常观察受压部位皮肤情况，根据病情间歇松开固定带让患者休息，用温水洗脸或按摩局部皮肤，改善脸部血运。如发生破溃，可用百多邦软膏外涂。本组有2例患者面部出现红肿，经处理后好转。
3.5.4 误吸 常因腹胀或饱餐后引起呕吐所致，故机械通气应避免饱餐后使用，选用半卧或坐位，以防患者进食后呕吐或胃内容物反流引起误吸。教会患者拆除面罩的方法，以便在呕吐时能紧急拆除，持续使用者应定时倒掉管道内的积水，以免积水过多反流引起误吸，本组患者均未发生误吸。
3.5.5 交叉感染 医护人员接触患者前后要洗手以避免交叉感染。给每位患者一套独立的管道和面罩，定期消毒液浸泡消毒，面罩及呼吸机外表每天用酒精棉球擦拭，每天更换湿化液，用毕终末消毒。
4 结论
NIPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，一方面通过IPAP克服气道阻力，另一方面通过EPAP拮抗呼气末正压通气，降低气道阻力，改善换气功能，降低呼吸功及氧耗，改善呼吸肌疲劳，从而迅速改善缺氧及二氧化碳潴留情况。NIPPV可避免气管插管和切开，减少呼吸机相关性肺炎的危险，对患者循环系统影响小，不易发生气压伤，还可缩短患者住院天数，降低住院费。但也存在患者配合不当、漏气、胃胀气等缺点，曾有报道[6]提示BiPAP呼吸机辅助治疗依从性不高，本研究发现，使用前耐心细致的心理护理能使患者积极配合治疗。护理人员熟练掌握BiPAP呼吸机的使用方法，正确规范的操作，密切观察，监测各项指标，可减少不良反应发生，提高NIPPV治疗成功率。
参 考 文 献
[1] 郑红蕾,冯海葵,洪玫.影响COPD患者并呼吸衰竭双正压无创通气治疗的原因及对策.国际护理杂志,2006,25(2):9697.
[2] 陈灏珠.实用内科学 ......
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