老年妇女阴式子宫切除术的临床效果观察
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【摘要】 目的 探讨60岁以上老年妇女进行阴式子宫切除手术的临床效果。方法 对不同子宫大小、不同下腹部手术史的60例老年患者行阴式子宫切除术的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者子宫全部经阴道成功切除，均未发生盆腔脏器损伤或中转开腹；手术时间36~121 min，平均53 min，术中出血50~216 ml，平均130 ml，术后发生并发症12例，占20%，以泌尿系感染、肺部感染、下肢静脉炎多见，经积极处理均痊愈出院。结论 老年妇女经积极处理原发病可安全完成阴式手术。
【关键词】
阴式手术；子宫切除术
现在子宫切除术主要有经腹子宫切除术、阴式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术，且各自存在不同的优缺点[1]。经腹子宫切除术为传统手术，但因为创伤大、出血多、恢复慢，多数老年患者承受不了；腹腔镜子宫切除术具有创伤少、出血少、恢复快等优点，但费用较昂贵；目前随着手术技术、器械的改进和微创理念在妇产科手术领域的深入影响，阴式子宫全切术(Transvaginahysterectomy，TVH)越来越受到人们的重视。本文就我科2005年1月至2010年10月收治的60例60岁以上老年妇女阴式子宫切除术进行临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2005年1月至2010年10月共进行妇科手术984例，其中60岁以上子宫脱垂患者60例，占妇科手术的6.1%。年龄分布：平均年龄(65.34±5.72)岁，60~69岁36例：(60%)，70~80岁18例(30%)，大于80岁6例(10%)，最大年龄为87岁。子宫脱垂合并阴道前后壁膨出35例；子宫肌瘤12例，合并卵巢囊肿10例；子宫腺肌瘤3例；有经腹手术史14例(肠穿孔、阑尾炎及剖宫产手术史)，所有病例均有经阴分娩史。
1.2 术前并发症分布 60例老年患者有1种或1种以上并发症54例，占90%。合并心血管疾病(主要为高血压、冠心病、心律失常)48例，糖尿病(主要是Ⅱ型)15例，脑血栓后遗症2例，高脂血症27例，气管炎17例。无并发症者6人，占10%。肥胖症9人，占15%，肥胖指数[体重(kg)/身高(cm2)]≥24为肥胖症。
1.3 手术适应证与禁忌证 适应证[2]：有切除子宫的手术指征；子宫增大如孕6~14周，活动度良好，估计无或轻度盆腔粘连；无生殖道恶性肿瘤；有经阴道分娩史；无手术禁忌证。相对禁忌证：未婚未育；盆腔重度粘连；子宫内膜异位症；附件可疑恶性病变；怀疑子宫肌瘤肉瘤样变。
1.4 手术方法
1.4.1 术前准备 术前对有并发症的患者积极治疗原发病，高血压、糖尿病、高脂血症伴有肥胖者术前进行凝血方面的检查及下肢静脉多普勒超声，常规妇检及B超检查，了解子宫大小、活动度、阴道松弛度，了解肌瘤大小、数目、位置，排除子宫恶性病变。术前3 d冲洗、阴道消毒，并行肠道准备。
1.4.2 手术 根据患者的情况选用连续硬膜外麻醉或全麻，麻醉成功后取膀胱结石位，导尿后在膀胱沟下方约0.3 mm处环形切开阴道黏膜达宫颈筋膜层，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前腹膜返折处，分离子宫直肠间隙至后腹膜返折处；将两侧主韧带、子宫骶韧带、子宫血管，依次钳夹切断后残端双重缝扎；打开前、后腹膜并剪开，触摸子宫大小及肌瘤位置，中点4号丝线牵引，子宫≤12周者将子宫体经前或后穹窿牵出，按常规处理附件与韧带，切除子宫。如子宫>12周难以从阴道取出可采用对半剖开、子宫分碎或肌瘤挖除器挖出肌瘤后取出子宫。常规检查两侧输卵管、卵巢，关闭腹膜，将各残端保留在腹膜外。子宫脱垂合并阴道前后壁膨出者阴式全子宫切除后加阴道前/后壁补片修补术、阴道后壁“桥式”修补术、经阴道后壁悬吊术、经阴道阴道旁修补术。卵巢囊肿者自阴道后穹窿打开盆腹膜，此时囊肿多能自行暴露于陶氏窝，对不能定性的囊肿则先穿刺抽液定性，然后行囊肿剥离。在腹膜外相对缝合各残端，用肠线缝合阴道残端，术毕常规肛诊检查直肠黏膜，阴道内置无菌纱布1~2 d，留置导尿管。术后标本送病理检查[3]。
1.4.3 术后处理 术后严密观察病情、生命体征及阴道出血情况，给予抗感染及镇痛等药物处理。术后6~8 h可给予流质饮食，24 h取出阴道内无菌纱布，拔除导尿管。
2 结果
所有患者经阴道子宫切除术均获成功，无1例膀胱、直肠、输尿管损伤。手术时间36~121 min，平均53 min，术中出血50~216 ml，平均130 ml，术后发生并发症12例，占20%，其中2例发生2种以上并发症。呼吸道感染5例，占8.33%，心律失常3例，占5%，泌尿系感染6例，占10%，下肢静脉炎2例，占3、33%，念珠菌阴道炎1例，占1.67%。术后病理检查：子宫脱垂合阴道前后壁膨出35例,子宫肌瘤10例，子宫腺肌瘤3例，子宫肌瘤合并腺肌病2例，卵巢囊肿10例。均于术后3~6 d出院。1个月门诊复查，阴道残端愈合良好，大小便正常。
3 讨论
子宫脱垂多见于老年人，其原因多为旧法接生、多产、分娩后过早参加体力劳动、长期患有咳嗽及便秘等致腹压增高的慢性疾病等，且随着我国人口的老龄化，患者年龄也逐渐增大。阴式子宫切除术利用女性特有的天然孔道施行手术，尤其适用于肥胖、阴道膨出及子宫脱垂者具有手术时间短、腹腔干扰少、创伤小、下床早、肛门排气快、术后恢复快、住院时间短、医疗费用低；体表不留瘢痕，符合微创手术原则；并且不需要昂贵的医疗设备，无论从微创还是从经济角度，TVH都有着良好的应用前景，是一种值得推广的术式[4]。
老年妇女手术风险大，主要在于年龄相关疾病和高龄引起的功能减退，因此术前正确评估手术患者各脏器的功能及其对麻醉、手术的耐受性，尤其要重点进行心、肺、肾功能的检查尤为重要。选择创伤最小的手术方式，有利于患者的手术[5]，制定合理的治疗和手术方案，才能确保术中和术后老年患者的安全。医务人员要有高超的技术，术中要胆大心细，组织层次分离清楚，这样可以避免出血较多及损伤尿道和直肠；还要有科学防病治病的能力，术后应观察患者下肢循环情况，有无下肢酸胀感、活动障碍及下肢肿胀等症状，避免下肢深静脉血栓的形成，并告知患者保持健康乐观心情，3个月内避免重体力劳动和增加腹压活动，免刺激性食物，注意进食高热量、高蛋白及维生素饮食，保持会阴清洁和大便通畅，禁盆浴及性生活2个月，如有阴道出血、阴道异常流液，腹痛等及时就诊。
本资料表明，如果术前能充分准备，积极治疗原发疾病，同时加强术中和术后的监测，并在内科、麻醉科等各学科的协同下，老年妇女患者经阴道手术是较安全的选择 ......
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