连续硬膜外阻滞加气管插管全身麻醉的实施
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连续硬膜外阻滞加气管插管全身麻醉(以下简称硬全联合麻醉)，具有镇痛完全、肌肉松弛满意、通气功能好、术毕苏醒迅速、全麻用药量少等优点，已成为一种常用的复合麻醉方法。但目前各地在实施这一方法时，具体麻醉方案和用药各不相同，由于应用不当发生严重呼吸循环抑制及术中知晓等并发症时有发生。为此，笔者根据以往的临床经验对60例患者进行了临床观察，并取得了满意效果。现报告如下。同时对有关问题进行探讨，以供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共60例，男38例，女22例；年龄22~73岁，体重40~84 kg。手术种类有：食道贲门癌根治术2例，肺叶切除术2例，胃大部切除术16例，肠梗阻松解术4例，肝包虫摘除术3例，胆囊摘除术30例，直肠或结肠癌根治术3例。
1.2 麻醉方法
1.2.1 术前用药 安定10 mg，阿托品0.5 mg肌内注射(术前30 min)。患者入室，用多功能生命体征监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。由左上肢静脉输入林格氏液。
1.2.2 硬膜外阻滞 按手术切口部位选择相应的棘突间隙进行穿刺(胸腔手术T5~6，上腹部手术T8~9，下腹部手术T11~12)并置入连续硬膜外导管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外试验量(5 ml)，硬膜外维持用0.25%罗哌卡因(不含肾上腺素)，每次8~10 ml，每小时1次。
1.2.3 全身麻醉 在硬膜外阻滞范围能达到手术切口需要后，开始全麻诱导。具体方法是：先静脉注射力月西(国产咪唑安定)5 mg,芬太尼0.2 mg，待意识消失后，静脉注射肌松药维库溴铵或潘库溴铵0.08~0.1 mg/kg，同时面罩吸氧，辅助一一控制呼吸，接着静脉注射福尔利(国产乙托咪酯乳剂)10~20 mg，在自主呼吸停止，肌松程度极佳情况下，行气管插管，接麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量8~10 ml/kg，频率10~12次/min，吸呼比为1:2，维持呼气末二氧化碳分压在35 mm Hg左右。全身麻醉维持可间断追加力月西、芬太尼和肌松药，也可吸安氟醚或异氟醚0.5%~1%。
1.2.4 苏醒期处理 在胸腹腔关闭后，停止一切全身麻醉用药，用新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg静脉注射，拮抗肌松药残余作用，使自主呼吸恢复，潮气量达到5 mg/kg以上，停止机械通气，观察吸氧状态下，脉搏血氧饱和度在95%时，拔出气管插管，继续面罩吸氧(流量4 L/min)，直至手术结束。然后用氟马西尼0.25~0.5 mg静脉注射，使患者完全苏醒后送回病室。
1.2.5 术后镇痛 手术结束前半小时，向硬膜外腔注入局麻药5~8 ml。术毕立即由静脉持续泵入镇痛药，配方为芬太尼2 μg/kg用0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，泵速2 ml/h。
2 结果
硬膜外腔注药后5 min出现麻醉平面，8~10 min阻滞范围能达到手术切口要求，静脉注射全麻诱导药2~3 min患者入睡，注射肌松药后3 min气管插管。麻醉及手术过程中，患者血压、心率、心电图及血氧饱和度无显著变化，麻醉效果满意。手术结束患者意识清楚，呼吸循环功能稳定，无一例躁动，术中无知觉，术后镇痛效果完全甚佳。
3 讨论
硬全联合麻醉时，硬膜外阻滞的主要作用是确保手术切口无痛。按手术要求选择最适合的穿刺部位，用最少的麻醉药达到理想的阻滞区域，不致因阻滞过广造成严重的呼吸循环抑制。以1%利多卡因做试验量，起效快，便于观察。用0.25%罗哌卡因做麻醉维持,发挥感觉与运动分离的优点，使镇痛完善，呼吸循环几乎不受影响。对心脏和中枢神经毒性极低。由于交感神经阻滞，可降低手术刺激引起的应激反应[1]。当阻滞平面达到T4水平时，对冠心患者亦是十分有利的[2]。全麻诱导我们以力月西为首选药，它具有较强镇静和催眠作用，使患者术中无知觉，且维持时间较长，血药浓度稳定。芬太尼是一种强效镇痛药，对循环功能影响小，可减轻气管插管引起的心血管副反应[3]。力月西和芬太尼配合使用时，有良好的协同作用[4]。福尔利是一种起效迅速的静脉诱导药，对呼吸循环无抑制，在插管前静脉注射 可加深睡眠。常用的静脉诱导药异丙酚具有血管扩张降低血压作用，在硬膜外阻滞后，静注异丙酚可发生严重的低血压和心动过缓，使用时应谨慎控制药量[5]。异丙酚靶控泵注的方法有一定优点，但设备条件要求高，价格也较昂贵。全麻中吸入安氟醚或异氟醚，有助于维持麻醉平衡，增强镇痛效应。手术结束前向硬膜外腔注入局部麻醉药的目的是保证手术伤口继续无痛，起到“超前镇痛”的作用，使术后镇痛泵药的效果更加满意。但注药时间不易太晚，量不能太大，以防送回病室后发生低血压。在患者苏醒前应常规使用非去极化肌松药的拮抗药，消除其残余作用，以免术后发生呼吸抑制。当呼吸恢复到胸腹联合式，均匀用力，可拔出气管插管，然后再将患者催醒，如果患者已苏醒，通气量不足，又不能耐受气管导管，会出现血压升高、心率加快、呛咳挣扎情况，患者十分痛苦。对合并有高血压、冠心病的患者，会发生心脏或脑血管意外。有极少数年老体弱的患者，在手术结束后，使用了催醒药和肌松药拮抗药仍不苏醒，也无自主呼吸，估计麻醉药作用已消失，可能是患者转入“自然睡眠”状态和呼吸依赖现象。此时可给适量呼吸兴奋药多沙普伦，该药具有呼吸中枢兴奋作用，也有中枢性交感神经兴奋作用[6]。注药后1~2 min患者可以苏醒，呼吸恢复正常。
参 考 文 献
[1] 林桂芳.应激反应的调节与控制.中华麻醉学杂志 ......
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