标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死分析
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【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的手术适应证、手术时机、手术方法及影响预后的因素。方法 回顾性分析我科2005年1月至2010年1月采用标准大骨瓣减压术治疗的28例大面积脑梗死患者的治疗效果。结果 根据GOS评分进行疗效分析：恢复良好6例(21.4%)，中残11例(39.3%)，重残5例(17.9%)，植物生存状态1例(3.6%)，死亡5例(17.9%)。结论 标准大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的有效方法，脑疝发生前手术效果明显。
【关键词】 标准大骨瓣减压术；大面积脑梗死；小脑幕切迹疝
我科自2005年1月至2010年1月采用标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者28例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者，男16例，女12例，年龄38~68岁，平均56.3岁，<60岁者19例，>60岁者9例。合并高血压病史19例，糖尿病9例，心房纤颤8例，高脂血症14例，既往有脑卒中病史8例。
1.2 临床表现 所有病例均经神经内科保守治疗，颅内压增高不能控制，病情恶化，转入神经外科，脑梗死发生距手术时间2~5 d，术前GCS评分5~8分20例，9~12分8例。一侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大2例，偏瘫24例，失语15例。
1.3 影像学检查 所有病例均行脑CT或MRI检查，证实为幕上大面积脑梗死。梗死灶发生在优势半球15例，非优势半球13例；梗死灶位于额、颞叶10例，额、颞、顶叶8例，颞、顶、枕叶6例，颞、顶叶4例；均有不同程度脑室受压，中线结构移位，6例梗死灶内有点状出血。
1.4 治疗方法 气管插管全麻后，患者平卧位，患侧在上，做额、颞、顶大弧形切口，始于发际内中线旁2~3 cm处，与上矢状窦平行向后切达顶结节，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1 cm直达颧弓。骨窗尽量靠近颅底，形成12 cm×15 cm大小骨瓣。于骨窗缘悬吊硬膜，去除骨瓣，放射状剪开硬膜，即见缺血水肿的脑组织膨出，沿脑沟或脑表面的血管边缘撕开蛛网膜数处，不做内减压，将颞肌顶端与硬膜边缘缝合，使颞肌直接覆盖于脑组织表面，常规依次缝合切口。
1.5 术后处理 术后常规入ICU进行监护和治疗，常规亚低温治疗，控制脑水肿，改善脑循环，适当控制血压及处理高血糖，早期使用自由基清除剂依达拉奉，预防性使用抗生素，维持水电解质平衡，估计短时间内无法清醒者及早行气管切开，病情允许时，及早行高压氧治疗、针灸及肢体康复功能锻炼等。
2 结果
本组死亡5例(17.9%)，死亡原因为多脏器功能衰竭3例，肺部感染2例，存活23例。存活病例随访3~6月，根据GOS评分，恢复良好6例(21.4%)，中残11例(39.3%)，重残5例(17.9%)，植物存活状态1例(3.6%)。
3 讨论
3.1 临床特点及手术意义 大面积脑梗死占脑梗死的10%，通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致[1]，主要波及额、顶、颞、枕叶，目前尚无统一诊断标准，国外学者把梗死直径在4.0 cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死[2]，本文资料是依照该标准。大多数不具有介入治疗条件和错过溶栓时机的大面积脑梗死患者病程常进行性加重，一侧大脑半球发生大面积脑梗死后，脑水肿常于发病后3~5 d达高峰，因严重脑水肿使脑组织向对侧挤压，靠近中线的颞叶钩回或海马回经小脑幕切迹形成小脑幕切迹疝，首先压迫动眼神经出现瞳孔变化，进一步压迫脑干致呼吸循环衰竭，其脑疝发生率为15%~20%，病死率高达80%~90%，幸存者常为重残或植物生存状态[3]。大面积脑梗死的治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生，严重脑水肿单靠内科脱水降颅压药物常难以缓解，此时进行减压手术是内科治疗的必要补充。通过切除大范围颅骨，客观上增加了颅腔容积及大脑向侧方扩张的能力，使颅内压明显缓解，解除严重水肿的梗死组织对周围脑组织和脑干的挤压，最大限度的保护脑干功能，并为术后脑水肿提供向外扩展的空间，改善半暗区脑组织灌注，防止半暗区发生继发性坏死，有效防止梗死灶的扩大和脑水肿的加重，避免缺血性脑水肿的恶性循环，防止脑疝的发生和发展。
3.2 手术适应证及手术时机 目前比较公认的大面积脑梗死的手术适应证为：①经内科治疗无效，处于脑疝早期或前期；②GCS评分≥5分；③CT或MRI显示大面积脑梗死和水肿，中线结构移位≥10 mm，基底池或环池受压；④年龄≤70岁；⑤排除严重的其他器官病变。但作为一种救命方法，去骨瓣减压无绝对禁忌证。过去通常只有当患者发生脑疝才采用手术治疗，预后不理想，目前普遍认为，诊断明确后，应密切观察病情变化，根据患者神经系统体征、GCS评分、动态CT检查综合分析，一旦内科积极治疗病情无改善或进一步加重，在出现小脑幕切迹疝前期，没有明显脑干受压情况，是最佳手术时机。Schwab等[4]报道，大面积脑梗死患者在发病24 h内进行去骨瓣减压术，死亡率16%，24 h后进行手术者，死亡率为34%，早期手术者神经功能恢复良好。本组28例患者，10例在脑疝出现前手术，无死亡病例，18例在脑疝发生后手术，5例死亡(28%)，所以应争取在脑疝发生前手术，手术时机越早，神经功能恢复的可能性越大。
3.3 术后处理及影响预后因素 亚低温治疗是一种有效而安全的脑保护治疗方法[5]，亚低温开始越早，脑保护作用越明显，同时给予自由基清除剂，鼻饲，全身支持治疗，及时气管切开及高压氧治疗等，通过以上措施，进一步降低病死率，提高生存质量。年龄是影响大面积脑梗死预后的关键因素之一，高龄患者对疾病耐受性及康复能力均下降，其他合并症如冠心病、糖尿病、肺心病也直接影响患者预后。
综上所述，标准去骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的有效手段，应灵活掌握适应证，及时把握手术时机，挽救患者生命，提高患者生存质量。
参 考 文 献
[1] 贾建平.神经病学.人民卫生出版社，2008：178.
[2] 张飞翔 ......
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