肌间沟臂丛\颈丛\肋间臂神经阻滞在肱骨上段手术中的应用体会
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【摘要】 目的 评价肌间沟臂丛阻滞+颈丛阻滞+肋间臂神经阻滞在肱骨上段手术中的应用效果。方法 采用肌间沟臂丛阻滞+颈丛阻滞+肋间臂神经阻滞对32例拟行肱骨上段手术的患者实施阻滞麻醉，观察镇痛及阻滞效果，起效时间及局麻药中毒、神经损伤、血管刺伤和血肿、高位全脊麻、喉返神经阻滞、颈交感神经节阻滞等并发症的发生情况。结果 阻滞起效时间(8.0±3.5)min，神经阻滞效果评级达Ⅰ级的29例，占90.6%，Ⅱ级2例，占6.3%，Ⅲ级1例，占3.1%，Ⅳ级0例，有2例误穿血管，但无血肿，无一例出现局麻药中毒，神经损伤，高位全脊麻，喉返神经阻滞，颈交感神经节阻滞等并发症。
【关键词】 肌间沟臂丛； 颈丛； 肋间臂神经
神经阻滞具有操作简便、副作用少的优点，是临床上常用的麻醉方法之一。 在临床麻醉中，肱骨上段手术采用肌间沟臂丛阻滞+颈丛阻滞往往会出现阻滞不全，术中需要加用静脉复合麻醉或局麻或更改麻醉方式才能完成手术，笔者经过多年临床观察，发现肌间沟臂丛阻滞+颈丛阻滞+肋间臂神经阻滞用于肱骨上段手术更优于肌间沟臂丛阻滞+颈丛阻滞，现将方法介绍如下。
1 资料与方法
1.1 自愿接受神经阻滞，拟行肱骨上段手术的患者32例，年龄18~60岁，ASAⅠⅡ级，体重49~72 kg，男17例，女15例，所有患者均签署麻醉知情同意书，术前常规检查血常规、凝血功能及心电图。
1.2 麻醉方法 所有患者禁食8 h,禁饮4 h,术前30 min肌内注射鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉用药为：1%利多卡因20 ml+0.33%罗哌卡因20 ml。患者入室后建立静脉通道，输入复方氯化钠注射液10 ml/(kg•h),常规监测心电图，无创血压和脉搏血氧饱和度。患者取仰卧位，去枕，头转向对侧，先用左手示指摸到斜角肌三角，在环状软骨水平线与肌间沟相交处，为肌间沟阻滞的穿刺点，常规皮肤消毒，铺无菌巾，穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤，略向足侧进针，直至出现上肢异感或触及颈椎横突为止，回抽无血及脑脊液后，注入1%利多卡因10 ml+0.33%罗哌卡因10 ml,然后，在前斜角肌与中斜角肌的肌间沟平第4颈椎处，即为颈丛阻滞的穿刺点，垂直刺入皮肤，再稍向后下，有异感或触及横突回抽无血及脑脊液后注入1%利多卡因7.5 ml+0.33%罗哌卡因7.5 ml,再将阻滞侧上肢外展90°肘屈曲，前臂外旋，手背贴床且靠近头部，作行“军礼”状，在腋窝摸到腋动脉搏动最高点，常规皮肤消毒，铺无菌巾，在腋动脉下方，垂直进针直达腋窝下缘皮下，回抽无血即注入1%利多卡因2.5 ml+0.33%罗哌卡因2.5 ml，即可阻滞肋间臂神经。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果 采用“视觉模拟疼痛评分”(VAS)法。分别记录给药前，给药后5 min,10 min,15 min,切皮时,手术结束时的VAS值。
1.3.2 起效时间 指给药后至患肢出现麻木感，针刺术野疼痛程度发生改变的时间。
1.3.3 神经阻滞效果分级 I级，阻滞范围完善，患者无痛，肌松满意；II级，阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛，但VAS评≤3分；III级，阻滞范围不完善，肌松效果较差，疼痛较明显，VAS评分>3分，但≤7分，患者有痛苦表情，甚至呻吟；IV级，阻滞失败，患者剧烈疼痛，VAS评分>7分，需改用其他麻醉方法才能完成手术。
1.3.4 并发症 观察局麻药中毒，神经损伤，血管刺伤和血肿，高位全脊麻，喉返神经阻滞，颈交感神经节阻滞等并发症的发生情况。
1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间和神经阻滞起效时间 手术时间为(121.0±32.5)min,阻滞起效时间为(8.0±3.5)min。
2.2 不同时间段的神经阻滞效果分级 神经阻滞效果评级达I级的29例，占90.6%，II级2例，占6.3%，III级1例，占3.1%和IV级0例，占0%。
2.3 并发症发生情况 有2例出现误穿血管，但无血肿，无1例出现中毒反应、神经损伤、高位全脊麻、喉返神经阻滞、颈交感神经节阻滞等并发症。
3 讨论
神经阻滞具有安全经济患者舒适不影响自主功能术后恢复快的优点，在临床上已得到广泛的应用。颈丛由C1~4脊神经前支组成，向下延伸到胸锁乳突肌的和中斜角肌的前面，与神经根连续，臂神经丛由C5~8及T1脊神经前支组成，部分个体有少部分C4及T2脊神经前支发出的小分支参与[1]。支配上肢皮肤的神经来自颈部C3~8及胸部T1~2脊神经[2]，而支配肱骨上段皮肤的神经来自C3 ......
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