颅脑外伤去大骨瓣减压术后并发脑膨出67例临床分析(2)
参见附件(12kb)。
1.2 资料收集内容 收集患者入院当时及伤后相关临床资料，如受伤机制及相关病史、入院GCS评分，神经查体、术后6个月GOS评分等。对患者术前及术后相关时间点的CT/MRI影像学资料进行分析，所有去除骨瓣面积的>12 cm×10 cm的46例，>10 cm×8 cm,<12 cm×10 cm的42例。
1.3 脑膨出程度的测量 结合患者的影像学资料，从颅骨前方至后方，前方以额嵴、上矢状窦、后方以枕内隆凸中点为标志作一中线。以脑膨出最高点为测量点，向正中线引一垂直线至对侧内板，此交点在中线上的对称点与脑膨出最高点的距离，即脑膨出程度。研究过程中，通过MBRULER软件测量照片上脑疝出的厚度，再根据标尺计算出实际厚度。
1.4 统计学方法 本研究所有数据采用SPSS 16.0软件包进行分析。本研究计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以频数表示。不同分组之间脑膨出程度的比较采用重复测量的方差分析。采用Fish确切概率法(Fish exact test)分析脑膨出程度与预后的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的临床特征 89例颅脑外伤去大骨瓣减压术后患者均随访至伤后6个月。入院时根据GCS评分确定患者的颅脑损伤程度，轻型颅脑损伤(13～15分)3例，中型(9～12分)21例，重型(6～8分)38例，特重型(3～5分)27例，具体见表1。根据伤后6个月的GOS评分，死亡9例，病死率10.1%；长期昏迷、植物生存状态14例(15.7%)；重度残疾30例(33.7%)；中度残废14例(15.7%)；恢复良好22例(24.7%)，具体见表2。
2.2 术后脑膨出程度在不同时间段之间的变化以及与颅脑损伤程度的关系 对纳入研究的89例患者，笔者分析其影像学资料，术后发生脑膨出患者67例，发生率为75.3%。发生脑膨出的所有患者按GCS评分程度分成3组(GCS 3～5分，GCS 6～8分，GCS>8分)。其中， GCS各组间相互比较，GCS评分低组更易出现脑膨出。并且，术后14 d时脑膨出程度与3、7、30、60 d脑膨出程度之间的比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时间点数据间比较的差异无统计学意义(P>0.05)，即去大骨瓣减压术后脑膨出程度14 d达到高峰，之后减轻。
2.3 术后脑膨出的发生情况与预后的关系 将本组资料按GOS评分成相应的3组(GOS 1～2级，GOS 3级，GOS 4～5级)，脑膨出的总发生率为75.3%(67/89)，GOS1～2级组脑膨出的发生率为88.2%(15/17),GOS 3级组脑膨出的发生率为70.0%(16/23),GOS 4～5级脑膨出的发生率为70.4%(19/27)，见表4。很明显，虽然GOS 4～5级组脑膨出的发生率(70.4%)比GOS 1～2级组(88.2%)较低，但统计学分析三组未见明显差异(P0.352>0.05)，因此，本研究的小样本资料尚不能认为脑膨出发生率与患者的预后有关系。
表1 89例患者手术前GCS评分情况(例，%)
表2 89例患者行去大骨瓣减压术后预后情况分析(例，%)
表3 不同程度颅脑损患者行去大骨瓣减压术后脑膨出程度比较(x±s)
注：*各时间点均与14 d比较：P<0.01；与GCS3～5分组比较：P<0.01
表4 脑膨出在不同GOS组的发生率比较50.
图1 不同程度颅脑损患者行去大骨瓣减压术后脑膨出程度比较，与14 d比较：P<0.01
3 讨论
近年来，我国交通及建筑事业的迅速发展,由此引起的颅脑损伤致死、致残的病员逐年增加[1],已经成为世界范围内严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一[3]。颅脑外伤患者临床治疗困难，预后差，其后的难治性颅内压增高[5]是当前颅脑损伤救治的重点和难点。而难治性颅内高压又是造成颅脑外伤患者死亡和伤残的主要因素。
去大骨瓣减压术被定义为一种去除大面积的颅骨以增加潜在的颅腔容积的手术方法，被认为是治疗难治性颅内高压的最后手段[4]，自从Cushing等人于上世纪应用去大骨瓣减压术治疗非手术疗法(脱水、过度通气，和亚低温等)无效的颅内压增高以来，许多学者对其进行了广发的基础研究和临床试验 ......
1.2 资料收集内容 收集患者入院当时及伤后相关临床资料，如受伤机制及相关病史、入院GCS评分，神经查体、术后6个月GOS评分等。对患者术前及术后相关时间点的CT/MRI影像学资料进行分析，所有去除骨瓣面积的>12 cm×10 cm的46例，>10 cm×8 cm,<12 cm×10 cm的42例。
1.3 脑膨出程度的测量 结合患者的影像学资料，从颅骨前方至后方，前方以额嵴、上矢状窦、后方以枕内隆凸中点为标志作一中线。以脑膨出最高点为测量点，向正中线引一垂直线至对侧内板，此交点在中线上的对称点与脑膨出最高点的距离，即脑膨出程度。研究过程中，通过MBRULER软件测量照片上脑疝出的厚度，再根据标尺计算出实际厚度。
1.4 统计学方法 本研究所有数据采用SPSS 16.0软件包进行分析。本研究计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以频数表示。不同分组之间脑膨出程度的比较采用重复测量的方差分析。采用Fish确切概率法(Fish exact test)分析脑膨出程度与预后的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的临床特征 89例颅脑外伤去大骨瓣减压术后患者均随访至伤后6个月。入院时根据GCS评分确定患者的颅脑损伤程度，轻型颅脑损伤(13～15分)3例，中型(9～12分)21例，重型(6～8分)38例，特重型(3～5分)27例，具体见表1。根据伤后6个月的GOS评分，死亡9例，病死率10.1%；长期昏迷、植物生存状态14例(15.7%)；重度残疾30例(33.7%)；中度残废14例(15.7%)；恢复良好22例(24.7%)，具体见表2。
2.2 术后脑膨出程度在不同时间段之间的变化以及与颅脑损伤程度的关系 对纳入研究的89例患者，笔者分析其影像学资料，术后发生脑膨出患者67例，发生率为75.3%。发生脑膨出的所有患者按GCS评分程度分成3组(GCS 3～5分，GCS 6～8分，GCS>8分)。其中， GCS各组间相互比较，GCS评分低组更易出现脑膨出。并且，术后14 d时脑膨出程度与3、7、30、60 d脑膨出程度之间的比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时间点数据间比较的差异无统计学意义(P>0.05)，即去大骨瓣减压术后脑膨出程度14 d达到高峰，之后减轻。
2.3 术后脑膨出的发生情况与预后的关系 将本组资料按GOS评分成相应的3组(GOS 1～2级，GOS 3级，GOS 4～5级)，脑膨出的总发生率为75.3%(67/89)，GOS1～2级组脑膨出的发生率为88.2%(15/17),GOS 3级组脑膨出的发生率为70.0%(16/23),GOS 4～5级脑膨出的发生率为70.4%(19/27)，见表4。很明显，虽然GOS 4～5级组脑膨出的发生率(70.4%)比GOS 1～2级组(88.2%)较低，但统计学分析三组未见明显差异(P0.352>0.05)，因此，本研究的小样本资料尚不能认为脑膨出发生率与患者的预后有关系。
表1 89例患者手术前GCS评分情况(例，%)
表2 89例患者行去大骨瓣减压术后预后情况分析(例，%)
表3 不同程度颅脑损患者行去大骨瓣减压术后脑膨出程度比较(x±s)
注：*各时间点均与14 d比较：P<0.01；与GCS3～5分组比较：P<0.01
表4 脑膨出在不同GOS组的发生率比较50.
图1 不同程度颅脑损患者行去大骨瓣减压术后脑膨出程度比较，与14 d比较：P<0.01
3 讨论
近年来，我国交通及建筑事业的迅速发展,由此引起的颅脑损伤致死、致残的病员逐年增加[1],已经成为世界范围内严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一[3]。颅脑外伤患者临床治疗困难，预后差，其后的难治性颅内压增高[5]是当前颅脑损伤救治的重点和难点。而难治性颅内高压又是造成颅脑外伤患者死亡和伤残的主要因素。
去大骨瓣减压术被定义为一种去除大面积的颅骨以增加潜在的颅腔容积的手术方法，被认为是治疗难治性颅内高压的最后手段[4]，自从Cushing等人于上世纪应用去大骨瓣减压术治疗非手术疗法(脱水、过度通气，和亚低温等)无效的颅内压增高以来，许多学者对其进行了广发的基础研究和临床试验 ......
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