15例肺曲霉菌病临床研究(2)
参见附件(12kb)。
3.5 病原学及组织学结果及诊断方法 15例患者中确诊8例(见表2)，经痰菌培养或支气管镜抽吸病灶部位分泌物培养出曲霉菌3例(20%)，同时灌洗液培养出曲霉菌1例(6.7%)(均为烟曲霉菌)。肺组织穿刺及外科手术后病理确诊4例(26.7%)，其中1例同时有痰菌培养阳性。纤维支气管镜下活检病理确诊2例(13.3%).
3.6 诊断、治疗及预后 15例肺曲霉菌病中12例初诊为其他疾病,误诊率高达80%。其中初诊为细菌性肺炎7例，疑诊为肺结核2例，疑诊为肺癌或肺癌肺内转移3例。3例经外科手术切除+氟康唑治疗后治愈。6例静脉或口服伊曲康唑，5例好转，1例恶化死亡；5例静脉使用伏立康唑，2例好转，2例恶化，1例初始考虑念珠菌感染使用氟康唑，病情未见改善后改用伏立康唑，病情恶化死亡，1例拒绝使用抗真菌药物自动出院。综合上述，15例患者中治愈3例(20%)，好转7例(46.7%)，恶化3例(20%)，死亡2例(13.3%)。
表1 实验室检验(例，%)
表2 病原学及组织学结果及诊断方法(例，%)
注：1.痰中找到真菌菌丝和孢子同时痰培养中同一菌种3次以上为阳性2.支气管肺泡灌洗液一次培养出曲霉菌即为阳性
4 讨论
曲霉菌为呼吸道条件致病菌，近年来发病率呈上升趋势，是尸检病例中的首位致死真菌，其最常见的感染部位是肺部[4]。临床上将肺曲霉菌病分为侵袭性肺曲霉菌病(IPA)、曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)三种类型。IPA是曲霉菌主要经气道(少数通过血行)侵入肺组织引起的局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，常发生在机体抵抗力低下的患者，如重症患者晚期或免疫抑制患者。本组10例IPA患者均存在长期使用糖皮质激素或全身基础疾病。1例考虑为ABPA，其临床特征表现为反复发作的喘息、咯血、影像学显示中心性支气管扩张、周围血噬酸性粒细胞增高和血清总IgE及特异性IgE和IgG升高[5]。而曲菌球病多发生在有空洞型肺结核和支气管扩张等肺部原发性疾病的基础上。本组肺曲菌球4例，其中3例继发于肺结核，1例继发于支气管扩张。
观察本研究10例IPA发现，其临床症状以咳嗽、咳痰、气促最常见，但均无特异性。而ABPA的主要症状为喘息。由于曲霉菌球周围有丰富的血管和血管瘤形成，因此咯血是曲霉菌球型患者最常出现的临床症状[6]。本组4例曲菌球中3例有咯血(3/4)，表现为痰血、血丝痰或少量咯血，与文献报道相符[6]。
肺曲霉菌病的影像学改变多样。CT影像改变可从基本正常到含空洞的结节影等多种改变。IPA的影像学特征性为胸部CT早期为晕轮征，即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血)，后期为新月体征[7,8]。当病变出现典型的空气新月征时,已处于中晚期或感染的吸收期。但在本组IPA病例并未发现典型晕征、新月体征。ABPA暂时性改变包括肺部的浸润影、痰栓(单支受累表现为牙膏状、纺锤状、团块状,相邻支气管受累表现为V或Y形)、肺不张;永久性改变包括支气管扩张、支气管管壁增厚、肺大疱、胸膜增厚、肺纤维化等[9]。本组ABPA患者已出现中心性支气管扩张。肺曲菌球病典型影像学特征为新月征，但有学者统计，出现新月征改变者仅为50%[11]，本组曲菌球病例中仅有1例出现新月征，较报道中少。其余4例为肿块、结节或同时存在空洞等不典型的局限性病灶。
目前国内报道的肺曲霉菌病误诊率为65%，最容易误诊为肺结核，占35%[6]，但在本研究的12例初诊误诊病例却主要误诊为细菌性肺炎(7/12)，肺结核仅2例。误诊的原因与肺曲霉菌病临床表现缺乏特异性、影像学表现复杂多样、诊断方法受到限制等因素有关。
病原学资料可通过临床标本(痰液、支气管肺泡灌洗液、血液、胸腔积液)直接涂片显微镜检及真菌培养获取，但是阳性率不足50%[10]。同时由于曲霉菌广泛存在于自然界。因此也有学者认为，取材于患者非无菌部位的标本，即使曲霉菌培养阳性，其意义仍需斟酌。真菌抗原检测，半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)试验，对诊断PA有一定的意义，但是易出现假阳性，其诊断意义有待进一步探讨。值得重点关注的是纤维支气管镜肺活检检查，具有安全、患者痛苦少、易于接受等优点。特别是有咯血和呼吸困难者应行该检查，因为咯血提示气管、支气管壁受到侵犯和破坏，而呼吸困难提示可能存在较大气道的受压、狭窄，导致气流受阻，此时纤支镜检查的阳性率较高[11]。根据病例的具体情况还可选择CT定位下经皮肺穿刺 ......
3.5 病原学及组织学结果及诊断方法 15例患者中确诊8例(见表2)，经痰菌培养或支气管镜抽吸病灶部位分泌物培养出曲霉菌3例(20%)，同时灌洗液培养出曲霉菌1例(6.7%)(均为烟曲霉菌)。肺组织穿刺及外科手术后病理确诊4例(26.7%)，其中1例同时有痰菌培养阳性。纤维支气管镜下活检病理确诊2例(13.3%).
3.6 诊断、治疗及预后 15例肺曲霉菌病中12例初诊为其他疾病,误诊率高达80%。其中初诊为细菌性肺炎7例，疑诊为肺结核2例，疑诊为肺癌或肺癌肺内转移3例。3例经外科手术切除+氟康唑治疗后治愈。6例静脉或口服伊曲康唑，5例好转，1例恶化死亡；5例静脉使用伏立康唑，2例好转，2例恶化，1例初始考虑念珠菌感染使用氟康唑，病情未见改善后改用伏立康唑，病情恶化死亡，1例拒绝使用抗真菌药物自动出院。综合上述，15例患者中治愈3例(20%)，好转7例(46.7%)，恶化3例(20%)，死亡2例(13.3%)。
表1 实验室检验(例，%)
表2 病原学及组织学结果及诊断方法(例，%)
注：1.痰中找到真菌菌丝和孢子同时痰培养中同一菌种3次以上为阳性2.支气管肺泡灌洗液一次培养出曲霉菌即为阳性
4 讨论
曲霉菌为呼吸道条件致病菌，近年来发病率呈上升趋势，是尸检病例中的首位致死真菌，其最常见的感染部位是肺部[4]。临床上将肺曲霉菌病分为侵袭性肺曲霉菌病(IPA)、曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)三种类型。IPA是曲霉菌主要经气道(少数通过血行)侵入肺组织引起的局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，常发生在机体抵抗力低下的患者，如重症患者晚期或免疫抑制患者。本组10例IPA患者均存在长期使用糖皮质激素或全身基础疾病。1例考虑为ABPA，其临床特征表现为反复发作的喘息、咯血、影像学显示中心性支气管扩张、周围血噬酸性粒细胞增高和血清总IgE及特异性IgE和IgG升高[5]。而曲菌球病多发生在有空洞型肺结核和支气管扩张等肺部原发性疾病的基础上。本组肺曲菌球4例，其中3例继发于肺结核，1例继发于支气管扩张。
观察本研究10例IPA发现，其临床症状以咳嗽、咳痰、气促最常见，但均无特异性。而ABPA的主要症状为喘息。由于曲霉菌球周围有丰富的血管和血管瘤形成，因此咯血是曲霉菌球型患者最常出现的临床症状[6]。本组4例曲菌球中3例有咯血(3/4)，表现为痰血、血丝痰或少量咯血，与文献报道相符[6]。
肺曲霉菌病的影像学改变多样。CT影像改变可从基本正常到含空洞的结节影等多种改变。IPA的影像学特征性为胸部CT早期为晕轮征，即肺结节影(水肿或出血)周围环绕低密度影(缺血)，后期为新月体征[7,8]。当病变出现典型的空气新月征时,已处于中晚期或感染的吸收期。但在本组IPA病例并未发现典型晕征、新月体征。ABPA暂时性改变包括肺部的浸润影、痰栓(单支受累表现为牙膏状、纺锤状、团块状,相邻支气管受累表现为V或Y形)、肺不张;永久性改变包括支气管扩张、支气管管壁增厚、肺大疱、胸膜增厚、肺纤维化等[9]。本组ABPA患者已出现中心性支气管扩张。肺曲菌球病典型影像学特征为新月征，但有学者统计，出现新月征改变者仅为50%[11]，本组曲菌球病例中仅有1例出现新月征，较报道中少。其余4例为肿块、结节或同时存在空洞等不典型的局限性病灶。
目前国内报道的肺曲霉菌病误诊率为65%，最容易误诊为肺结核，占35%[6]，但在本研究的12例初诊误诊病例却主要误诊为细菌性肺炎(7/12)，肺结核仅2例。误诊的原因与肺曲霉菌病临床表现缺乏特异性、影像学表现复杂多样、诊断方法受到限制等因素有关。
病原学资料可通过临床标本(痰液、支气管肺泡灌洗液、血液、胸腔积液)直接涂片显微镜检及真菌培养获取，但是阳性率不足50%[10]。同时由于曲霉菌广泛存在于自然界。因此也有学者认为，取材于患者非无菌部位的标本，即使曲霉菌培养阳性，其意义仍需斟酌。真菌抗原检测，半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)试验，对诊断PA有一定的意义，但是易出现假阳性，其诊断意义有待进一步探讨。值得重点关注的是纤维支气管镜肺活检检查，具有安全、患者痛苦少、易于接受等优点。特别是有咯血和呼吸困难者应行该检查，因为咯血提示气管、支气管壁受到侵犯和破坏，而呼吸困难提示可能存在较大气道的受压、狭窄，导致气流受阻，此时纤支镜检查的阳性率较高[11]。根据病例的具体情况还可选择CT定位下经皮肺穿刺 ......
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