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编号:12139242
气管切开术中意外4例分析
http://www.100md.com 2011年3月5日 《中国实用医药》 2011年第7期
     作者单位:132021 吉林省吉化总医院(北华大学第二附属医院)耳鼻咽喉科

    气管切开术是一种拯救患者的急诊手术,也是常规手术,但偶尔也有术中意外,作者于10年间参加气管切开术58例,出现4次意外,现报告如下。

    1 临床资料

    本组男3例,女1例;年龄1~60岁,平均20岁。术中意外表现为:①术中窒息:为2例3岁以下小儿,因渐进性呼吸困难2~3 h分别于2005年2月3日及2006年12月1日以急性喉、气管、支气管炎及急性喉炎入院。均呈III度吸入性呼吸困难,给予抗炎、激素、吸氧及雾化吸入等治疗后,症状仍有加重趋势,决定气管切开,其一,在刚切开皮肤时,突然窒息,迅速气管插管,改善通气,完成气管切开术。其二在达气管前筋膜时突然窒息,立即用尖刀挑开第2-3气管环,插入气管套管后给予吸氧,症状改善,术后均抗感染治疗1周后,拔管出院;②气胸:男,34岁。因颈部外伤于1999年7月19日入院。颈部甲状软骨水平纯挫裂伤深达喉腔内,立即气管切开,清创缝合。操作中发现右侧胸膜顶处有气泡溢出,用周围组织缝合封闭此处,术后发现右侧胸腔少许积气,未予处理,观察1周复查胸片显示右侧胸腔气体已大部分吸收;③大出血:60岁,男性。因下咽、食道癌晚期,呼吸、咽下困难1周于2006年2月20日入院。极度恶病质,III度吸入性呼吸困难,颈部呈皮革样改变(因放疗后),决定行气管切开及胃造瘘手术。气管切开术中发现颈前皮肤、皮下、肌肉及气管前筋膜等均融为一体,在切开气管3~4环,用拉钩牵拉两侧组织时,突然左侧大出血,迅速插入带气囊的麻醉插管,打上气囊,纱布压迫出血部位,吸出套管内积备血,在慢慢撤出纱布寻找出血部位时又有大量血液涌出,再次填塞止血,但此时患者呼吸心跳停止,经抢救无效死亡。尸检发现左侧颈部大血管被牵拉至中线,与气管相贴且粘连,管壁僵硬,无任何弹性,在与气管3~4环管壁相贴处可见一0.1 cm×0.5 cm裂口,为拉钩牵拉所致。
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    2 讨论

    2.1 呼吸停止或窒息 术中窒息多见于儿童[1],由于颈部后仰,颈椎前曲,压迫柔软的气管,使之拉长和变扁,前后壁贴在一起,象本组2例。故小儿气管切开时,宜先插入气管镜或麻醉插管,在保持呼吸道畅的情况下有利于手术的正常进行。小儿亦可因手术有关操作而导致喉痉挛,发生窒息。

    2.2 气胸 气胸不少见,有作者认为[2]与喉部梗阻后下呼吸道内压力过高有关,但我们认为与气管旁操作过多而损伤胸膜顶关系更大,切口过低及颈部较短均是高危因素。例3的气胸是由于切口较低,气管旁牵拉、分离过多所致。气胸发生后,宜密切观察患者,少量空气可自行吸收,多无妨碍。如病情严重,应立即吸氧,迅速穿刺或闭式引流。

    2.3 大出血 气管切开术中出血多数与损伤甲状腺峡部及血管有关[3]。如果切口过低或颈部过仰,有直接损伤无名动脉可能,尤为小儿多见。当然无名动脉的损伤多是迟发性的,是由于气囊、套囊末端压迫,磨擦、侵蚀或相邻气管前壁的缺血或感染后坏死所致,套管过粗、过弯和气管切口过低均是就危因素。这类出血多是致命的,一旦发生要立即纱布填塞,作开胸修补准备。气管切开术中损伤颈部大血管偶有报道,像本组4,颈部放疗后皮肤、皮下组织融合呈皮革样,气管旁结构向中线牵拉并与气管粘连,且血管弹性极差,操作中稍有不慎,极易造成大血管操作损伤,发性后必需立即气管插管,在保持呼吸道通畅的前提下继续止血、修补和气管切开,但努力可能是徒劳的。故我们认为颈部放疗后的恶性肿瘤晚期患者需要气管切开时,如不考虑拔管及喉狭窄问题,气管切开可适当偏上。

    参考文献

    [1] 张素英.小儿气管切开并发症及其防治.中华耳鼻喉,2000,35(3):223-225.

    [2] 方如平.气管切开并发症105例分析.实用中西医结合杂志,1998,11(3):224-225.

    [3] 王守森.气管切开术中意外的临床反思.中国急救医学,2002,22(1):203-205., 百拇医药(张淑霞)